《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征的诊断》(3)

　　3.6关于肝功能障碍

　　3.6.1删除“肝功能不全”指标中的“或多项肝功能试验异常”表述

　　中华医学会2012年版《肝衰竭诊治指南》指出：在我国引起肝衰竭的首要病因为肝炎病毒感染，其次为药物及肝毒性物质（即肝毒性化学物）[17]。职业性急性化学性中毒性肝病的诊断中，强调血丙氨酸氨基转氨酶指标异常为诊断起点，而“或多项肝功能试验异常”表述含糊不清，不易操作，故删除。

　　3.6.2调整急性肝功能障碍中黄疸分级指标

　　关于急性肝功能障碍中黄疸分级指标，中国与美国、欧洲都有一定差异。《职业性中毒性肝病诊断标准》（GBZ 59-2009）较全面地总结归纳了肝毒性化学物中毒的特性。2015年6月中国中西医结合学会急救医学专业委员会重修了庐山会议多脏器功能失常综合征（MODS）诊断及严重程度评分标准[12]，其中肝脏衰竭期标准为总胆红素>102.0μmol/L。结合以上新进展，GBZ 77-2019标准在“肝功能不全”项中，将血清总胆红素调整为>51.3μmol/L；“肝功能衰竭”项中，调整为血清总胆红素>102.0μmol/L或每日升高>17.1μmol/L。

　　3.6.3删除“肝功能障碍”指标中的“腹水”项

　　在2015年修订的MODS诊断标准及较多使用的Dorinsky提出的MODS标准中，肝功能障碍指标均无“腹水”项。本课题组收集了职业性肝功能障碍病例32例，无一例发生腹水。腹水发病机制主要为：血浆胶体渗透压降低、低蛋白血症等，多见于慢性肝病、肝硬化等疾病。而职业性急性肝功能障碍患者多为青壮年，平素身体健康，无慢性肝肾疾病，不存在产生腹水的基础疾病。基于以上研究，删除“肝功能障碍”指标中的“腹水”项。

　　3.6.4调整急性肝损伤中凝血功能的表达

　　肝功能不全的病情程度与急性中度中毒性肝病相近，通常未涉及凝血功能的改变，且GBZ 77-2002标准中凝血酶原时间>20 s的表述过于宽泛，故予以删除。中华医学会2012年版《肝衰竭诊治指南》中主要指标为凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标准化比值（INR）≥1.5[17]。美国肝病研究协会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）指出：急性肝功能衰竭（acute hepatic failure，ALF）的特征为预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR≥1.5）和不同程度的意识改变。结合以上研究进展，GBZ 77-2019标准中肝功能衰竭指标调整为凝血酶原活动度（PTA）≤40%或国际标准化比值（INR）≥1.5。

　　3.7关于血液功能障碍

　　3.7.1调整白细胞计数为<3.5×109/L。

　　2013年8月实施《血细胞分析参考区间》（WS/T405-2012）白细胞计数参考区间在3.5~9.5×109/L[18]。为与之相衔接，将血液功能不全指标中的白细胞计数调整到<3.5×109/L。

　　3.7.2删除“急性再生障碍性贫血”

　　由于《职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准》（GBZ 75-2010）[19]中已删除了中毒性急性再生障碍性贫血，且本课题组前期收集的病例中有急性砷化物中毒致弥散性血管内凝血（DIC）13例，但无职业性再生障碍性贫血，并且检索国内外文献也未收集到职业性急性化学物中毒导致再生障碍的病例。故予以删除。

　　3.7.3增加“血小板≤20×109/L，伴广泛出血”为血液功能衰竭指标

　　急性化学物中毒性MODS引发的造血系统障碍并不少见，血细胞包括红细胞计数、白细胞计数和血小板计数都是有变化的，其中以溶血性贫血及血小板减少多见。本课题组收集的289例MODS病例中有血小板减少占42例，占14.5%。周瑜等[20]曾报道苯酚及三氯氧磷中毒致血小板从正常降到18×109/L，APTT高达89.8 s。陈曦等[21]也曾报道复合有机磷重度中毒致多器官衰竭患者，血小板急骤降至64×109/L，PT 72 s。Knaus等在急性生理和既往健康评分（APACNE）Ⅱ的基础上提出了多器官衰竭的诊断标准，其中血液系统为：白细胞≤1.0×109/L，血小板≤20×109/L，血球压积≤20%，符合1项以上者可诊断为血液系统衰竭[2]。北京市科委重大项目“MODS中西医结合诊治/降低病死率的研究”课题[22]指出：在凝血功能指标中，血小板（PLT）、纤维蛋白原（FIB）在死亡组和存活组间差异有统计学意义；凝血酶原时间（PT）、D-二聚体和3P试验在死亡组和存活组间差异均无统计学意义；故选择PLT作为凝血系统功能障碍的指标。陈晓辉等[23]研究发现，MODS组血浆PT、APTT和Fg与对照组差异有统计学意义，PLT则差异无统计学意义。目前国际上使用较多的Marshall标准[6]中血小板≤20×109/L为衰竭期。因此，在GBZ 77-2019标准中增加“血小板≤20×109/L，伴广泛出血”为血液功能衰竭指标。

　　3.8增加“职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍

　　综合征诊断的书写规范”

　　MODS可分为原发性和继发性，原发性MODS是指那些直接有明确的损伤因素导致的器官功能不全，如创伤或中毒后立即引起的MODS。继发性MODS不是由损伤因素直接引起，而是由于机体应答损伤出现炎性介质过度释放的结果[24]。因此，从MODS的概念看，MODS诊断涉及原发病、诱因、MODS时有哪些脏器发生功能障碍及功能障碍程度三个方面的内容。临床上做出MODS诊断后，尚须做出衰竭（不全）脏器数目的诊断。故在GBZ 77-2019标准附录A中增加了对职业性急性化学物中毒性MODS诊断给出一个规范化的文字叙述示例：职业性急性某化学物中毒所致多器官功能障碍[胃肠功能（衰竭）、呼吸功能（不全）、肾功能（不全）]。

　　4小结

　　急性化学物中毒是常见的突发性公共卫生事件。随着科技的发展，新化学物质也以每年近2万种的速度增加。在化学品生产、运输和使用过程中有多种因素可能造成急性中毒事故的发生。有资料显示，全世界每年要发生200多起较严重的灾害性急性化学物中毒事故，给人类的生命安全和赖以生存的大自然生态平衡带来极大的危害。因此，进一步加强对职业性急性化学物重症中毒的研究有重大意义。

　　GBZ 77-2019适用于在职业活动中由于急性化学物中毒所致的多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断及处理。本次修订延续GBZ 77-2002标准的诊断原则，同时结合职业病诊断总则，及各系统诊断标准，联系职业病临床诊断实践，并且跟进临床各学科的进展，使其相互衔接，相辅相成，更具科学性和实用性。由于突发化学物中毒事件时，常常为混合型化学物中毒，套用某单一化学物中毒诊断标准欠合理。而GBZ 77-2019标准提供了一种新的诊断思路和路径，对无论是何种化学物急性中毒所造成的多个靶器官的损伤，也不论致中毒的化学物是单一化学物或多种化学物的混合物，都可参照此标准。此标准不仅是诊断和处理职业病的技术依据，也可在应对特大的化学事故中发挥重要作用。

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