宫腔镜手术记录模板

宫腔镜手术记录模板

(2010-07-04 14:29:32) 转载原文 标签：

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原文地址：宫腔镜手术记录模板作者：wzzblog

姓名 性别年龄科别 床号 住院号 手术日期 参加手术人员

手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术 术前诊断：子宫颈赘生物（子宫粘膜下肌瘤分娩） 麻醉方式：连续硬膜外麻 麻醉者

手术经过；1.麻醉成功后，截石位，常规消毒外阴，阴道及宫颈，见宫颈管内有一3*3*3CM大小赘生物，探及子宫深8CM 。宫腔镜检查见：子宫腔内少许内膜样组织漂浮，于子宫底前壁见一粗约1.5cm大小的赘生物蒂部，用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出，电凝创面止血，小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织，术毕宫腔镜检查，宫内未见明显赘生物，创面无活动性出血。

2.手术顺利，书中出血50ML，输液1000ML，导出清凉尿液400ML

术后情况：术后安全返回病房，回房时血压119/59MMHG，脉搏83次/分，继续输液，抗炎，止血处理，望下班严密观察阴道流血情况。

标本送检情况：切下赘生物切开见漩涡样结构，送常规病理检查。

手 术 记 录

姓名 科别 病舍床号 住院号码 男、女、年龄： 地址： 电话：

罹病后距入院经过时间： 天 小时 分，急诊入院是否： 入院诊断：

手术前诊断： 手术后诊断：

手术名称：宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术 手术：施行手术医师 助手医师：

麻醉：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一项） 麻药名称： 麻醉专门名称： 施行麻醉医师： 手术开始至终了共费 小时 手术日期及时刻： 记录医师：

手术情况：麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，探宫腔7cm，扩宫口4－10号置宫腔电切镜，见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3×2cm，表面光滑，子宫底部及前后壁粘膜完整。于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体，配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片，再次探察切削蒂部，无活动出血后，术毕。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，120/70mmHg，少量出血约10ml，入10％GS4500ml，出4000ml，采用单极电切功率70W，切除组织送病理，静脉补液500ml，膨宫压力120mmHg。 术记录

科室 ** 病房 ** 床号 ** 住院号 ** 姓名 ** 性别 ** 年龄 ** 时间 ** 术前诊断 ： 子宫粘膜下肌瘤 记录时间 ** 术中诊断 ： 子宫粘膜下肌瘤

手术名称 ： 宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术 手术医生 ** 助手医生 ** 器械护士 ** 麻醉方法 ：静脉麻醉 麻醉师 **

手术经过：

1.患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及阴道粘膜，铺巾。

2.暴露宫颈，见一鸽蛋大小肌瘤样组织脱出于宫颈外口，色红，蒂部较粗，位于宫颈管内，置入宫腔镜，见：子宫颈管

形态正常，宫腔形态正常，粘膜下肌瘤蒂部位于宫颈内口处，内膜色粉红，较薄，双侧输卵管开口未见明显异常。手术行子宫粘膜下肌瘤摘除术。

3.取子宫粘膜下肌瘤基底部行电切，出血处行电凝止血，术后宫腔形态正常。 4.术后患者生命体征稳定，麻醉效果满意，出血ml，尿色清亮。 5.术后切除组织给家属过目后送病检。

6.冲洗盆腔，检查手术野无出血，清点器械、纱条及纱垫如数，创面行透明质酸钠一支覆盖，拔出套管，常规缝合关闭穿刺孔，术毕。

7.标本为子宫粘膜下肌瘤组织，质中。

手术记录

科别：妇科 住院号 ：****** 姓名：*** 性别：女 年龄：36岁 手术日期： *年*月*日*时*分 术前诊断：子宫内膜息肉

术后诊断：子宫内膜息肉；宫颈管息肉

手术名称：宫腔镜下子宫内膜息肉+宫颈管息肉摘除术 手术医生：*** 助手：*** 麻醉方式：硬膜外麻醉 麻醉者：***

手术经过：麻醉成功后病人膀胱截石位于手术台上，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。放置阴道窥器暴露宫颈，钳夹前唇，探宫腔深9cm，扩张宫颈至8.5 cm，放入宫腔镜器械探察见：宫颈管形态正常，宫颈管前壁见直径0.5cm息肉，宫腔后壁见多发息肉，最大直径1.5cm, 最小直径0.5cm，余子宫内膜粉红，平整，薄腺体开口可见，双侧输卵管开口可见。宫腔形态未见异常。遂用电切环将宫颈管、宫腔内膜息肉逐步切除，切割止血，标本送病理。手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约20ml，补液500ml，使用什么膨宫液1500 ml。 手术者签名:*** *年*月*日*时*分

简单病史：不孕四年，月经13 7/28-30 天，LMP：05.7.5，量中色红痛经挟块。 手术纪录：

科别：妇科 住院号 ：****** 日期：2005年07月12日 姓名：*** 性别：女 年龄：29岁 术前诊断：1.宫腔息肉 2.原发不孕

手术名称：腹腔镜粘连分离、双卵巢开窗+宫腔镜子宫内膜系肉电切+输卵管通液术 术后诊断：1.子宫内膜多发性息肉 2.原发不孕 3.多囊卵巢 4.盆腔腹膜病损 手术医生：*** 一助：*** 二助：***

手术时间： 2005年07月12日 13时20分 至 14时40分 麻醉方式：全麻 麻醉师：***

手术经过：

膀胱截石位，腹阴联合消毒，铺无菌巾，留置导尿管，放置举宫器。取脐轮上缘横切口11mm，气腹形成顺利，10mmTrocar一次穿刺成功，置入电视腹腔镜。取右下腹髂前上棘内侧2cm、麦氏点及其对称处分别行5mmTrocar穿刺，置入手术器械。

术中所见：子宫正常大小与周围无粘连，子宫膀胱右侧凹处有腹膜缺损，子宫骶韧带周围有腹膜瘢痕及缺损形成，双输卵管外观正常，双卵巢包膜增厚，呈多囊改变，表面有小片状新生血管及黄褐色色素沉着，乙状结肠与圆韧带根部及左侧盆腹膜粘连。

分离粘连，电凝卵巢表面新生血管及色素沉着处。针状电极开窗多囊卵巢，排出积聚卵泡，卵巢体积恢复正常。 取出举宫器，放入双腔子宫通液管，注射稀释美兰，推注无明显阻力，注入6ml后腹腔镜下见美兰自两侧伞端顺利流出。 暴露宫颈，宫颈光，探宫腔7cm，扩宫口至7.5mm，5%GS持续膨宫，置入电视宫腔镜。检查所见：宫颈管圆柱形，宫腔倒梨形，被多发子宫内膜息肉填充，息肉0.5—1cm长不等，多呈指状，少量呈半球形，大多位于宫体前后壁，双宫角及输卵管开口正常。扩宫口至11.5mm，置入宫腔电切镜，用90度环状单极分次电切去除子宫内膜息肉，严密电凝止血，宫腔恢复正常形态。

负压吸除盆腔积液，检查无渗血，于双附件及子宫直肠凹处涂抹几丁糖2ml防止粘连。清点器械纱布无误，常规闭合腹壁切口。

手术顺利，术中出血甚少，输液1000ml，尿量100ml，膨宫液入体约50ml，血压等生命体征平稳，术后安返病房，切除组织家属过目后均送病检。

宫腔镜手术记录

门诊号 住院号

姓名： 年龄：职业： 手术日期： 术前诊断： 术后诊断： 手术者：助手： 麻醉：麻醉者： 手术经过：

宫颈：扩张 号，颈管内膜：

宫腔深度：cm 宫腔形状：锥体形，筒状，不规则形 膨宫液：灌流量：ml 差值：ml

膨宫压力：/ kPa 膨宫效果：满意，欠佳，失败 子宫内膜切除：色泽：术前厚度：mm， 切除深度：mm， 切除顺序 宫底 两角 后壁 侧壁 前壁 自上而下 终止在宫颈内口：上，下cm 病灶切除：部位： 体积： 形状： 数量： 瘤蒂粗细： 位置： 切除方法：1钳夹旋拧法 2经瘤蒂切除 3平切法 4平切加剥离法

宫缩情况：良好，欠佳 宫缩剂： 静滴，肌注 出血量估计： ml 处理： 手术并发症：无，有

宫腔形状：术前 术后 B超监测：无，有 腹腔镜监测：无，有 特殊情况及处理： 备注：

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