实验室资质认定监督评审报告

实验室资质认定监督评审报告

实验室名称：

监督评审日期：年月日至月日

山东省质量技术监督局编制

填表须知

1．本《监督评审报告》可用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。

2．本《监督评审报告》的表格填写页数不够时，可用A4纸附页，但需连同正页编第x 页,共x页。

3．本《监督评审报告》所选“□”内打“√”。

4．本《监督评审报告》须经评审组成员及实验室负责人签字有效。

1．概况

1.1 实验室名称:

注册地址：邮编：

办公地址：邮编：

检验地址（一）：邮编：

检验地址（二）：邮编：

检验地址（三）：邮编：

（实验室有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。）

实验室负责人：职务：电话：

实验室联系人：职务：电话：

传真： E一mail：

1.2 非独立法人实验室所属法人单位名称：

地址：

邮编：传真： E一mail：

负责人：职务：电话：

1.3 法人类别

1.3.1独立法人实验室

事业法人□企业法人□社团法人□其他□

1.3.2非独立法人实验室所属法人

事业法人□企业法人□社团法人□其他□

1.4评审类型

1.4.1计量认证监督□其他□

1.4.2计量认证十审查验收监督□其他□

1.4.3计量认证+依法授权监督□其他□

1.4.4计量认证+实验室认可监督□其他□

1.5获取证书情况

A．计量认证证书编号：

发证日期：年月日有效日期至：年月日

B．审查验收证书编号：

发证日期：年月日有效日期至：年月日

C．依法授权证书编号：

发证日期：年月日有效日期至：年月日

2.评审结论

□符合□基本符合□基本符合，需现场复核□不符合3、审组意见：

评审组长签名：日期：年月日注：评审组意见应包括：

①依据的现场评审通知文号；

②评审组人数；

③现场评审时间；

④对实验室体系运行有效性和承担第三方公正检验的评价；

⑤对人员、仪器设备和检测报告等方面的评价；

⑥建议批准的检验项目的数量及需要说明的其他问题。

5. 现场评审检查表

本核查表依据《实验室资质认定评审准则》要求制定，编号与准则一致，其中准则的条款1、2和

3在本核查表中省略。

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