医院核心制度执行检查及管理办法细则

医院核心制度执行检查及管理办法细则

科室 考核日期 总分 考核人员 序号 考核项目 1 核心制度 知晓情况 分值 考核要点 考核方法 10 1.医护技人员对医院16项核心制度的1.随机抽查，每次每人至少抽查知晓及掌握情况。 2项核心制度，不了解1项核心制度或基本不掌握者扣3分，掌握不全或有缺陷者扣1分。 1.严格执行首诊负责制。 1.首诊病历记录不合格者，每份2.首诊医师接诊患者情况，特别是对病历扣2分。 急、危重患者的检查、诊断、治疗、转2.无转诊制度和规定者扣3分。 诊等负责，严格执行首诊科室、首诊医3.未掌握患者转诊流程者扣2师负责制。 分。 3.首诊医师完成对患者的必要检查、初4.首诊医师未汇报上级医师、或步诊断、处理及病历书写。 未邀请会诊、或未经上级医师同4.根据患者病情汇报上级医师，并邀请意，即将患者转诊者扣2分。 会诊。 5.因办理相关手续影响危重患者5.危急患者先抢救后办理相关手续。 抢救者扣5分。 1.申请会诊单填写清晰明了。 1.申请会诊单书写不规范，扣32.常规会诊、急会诊按时间要求及时到分。 位。 2.常规会诊、急会诊未按时限要3.院外会诊及外出会诊符合规定要求。 求到位扣2分。 4.会诊记录书写符合规定。 3.会诊记录有缺陷扣2分。 得分 2 首诊负责 制度 10 3 会诊制度 10 1

4 三级医师 查房制度 10 5 死亡病例讨论制度 10 6 手术分级 管理制度 10 5.有会诊登记本。 4.会诊时间与登记时间不符扣16.申请会诊医师及时将会诊意见及执分。 行情况记录于病程记录中。 5.无会诊登记本扣5分。 6.申请会诊医师未在病程中记录会诊意见及执行情况扣5分，病程中记录会诊意见及执行情况有缺陷扣1分。 1.各级医师按照规定及时间查房，并完1.患者入院48小时二线医师未成病程记录。 查房扣5分。 2.各级医师查房内容符合规范要求。 2.患者入院120小时三线医师未3.各级医师病程记录符合规范要求。 查房扣10分。 1.有死亡病例讨论制度。 1.无死亡病例讨论制度扣10分。 2.患者死亡一周内完成讨论。 2.死亡病例一周内未讨论扣103.及时完成特殊及意外死亡病例讨论。 分。 4.死亡病例讨论主持人、参加人员及讨3.缺副主任医师以上职称主持讨论内容符合规范要求。 论扣5分。 5.死亡病例讨论记录符合要求，并记录4.死亡病例讨论记录不规范扣2于死亡病例讨论会议记录本中。 分。 6.有死亡病例讨论会议记录本。 5.无死亡病例讨论会议记录本扣5分。 1.各级医师手术授权符合规范要求。 1.各级医师手术授权不符合规范2.中等以上手术进行术前讨论，讨论内要求扣10分。 容符合要求，并记录于术前讨论记录本2.中等以上手术未进行术前讨论中。 扣10分。 3.术者于术前向患者及家属告知患者3.术前讨论记录有缺陷每处扣2 2

7 临床输血 管理制度 10 8 危重患者 抢救制度 10 9 疑难病例 讨论制度 10 病情、手术方式、并发症及治疗措施。 分。 4.术中因故变更手术方式时需告知患4.手术知情同意书缺患者（监护者家属。 人或委托人）签字扣10分。 1.掌握输血原则，输血申请、审批、登1.输血申请、审批、登记、反馈记、情况反馈符合规范要求。 有缺陷，每处扣2分。 2.有输血登记本，记录信息完整，符合2.未签署输血知情同意书扣10规范。 分。 3.签署输血知情同意书。 3.输血登记本记录有缺陷，每处4.受血者血样采集与送检、交叉配型、扣2分。 取血符合规范。 4.查对制度有缺陷每处扣2分。 5.严格执行查对制度。 1.由科主任、正副主任医师或职称最高1.死亡患者或危重患者病历缺抢者组织危重患者抢救，严格执行危重患救记录扣10分。 者抢救制度 2.抢救医嘱或抢救记录缺一者扣2.有危重患者抢救记录本，记录及时、10分。 全面。 3.危重患者抢救医嘱与抢救记录不一致者扣5分。 4.危重患者抢救记录不及时，超出6小时记录者扣5分。 5.抢救记录内容有缺陷扣3分。 6.无危重患者抢救记录本扣5分。 1.有疑难病历讨论制度，由副主任医师1.未组织疑难病历讨论扣10分，以上职称人员主持并及时进行科室内缺副主任医师以上职称人员主持或院内危重疑难病历讨论。 扣5分。 3

10 交接班制度 10 11 术前讨论 制度 10 12 病历书写 基本规范 10 2.有疑难病历讨论会议记录本，记录内2.疑难病历讨论会议记录有缺容全面、规范。 陷，无讨论意见扣2分，无主持3.科室内各级医师参加讨论。 人总结意见扣5分。 3.参加讨论医师不全扣2分。 4.无疑难病历讨论记录本扣5分。 1.有交接班制度，规范交接班。 1.交接班记录内容有缺陷扣22.有交接班记录本，按要求记录交接班分。 内容。 2.危重患者重点交接班有缺陷扣3.危重患者重点交接班，并记录于交接3分。 班记录本中。 3.无交接班记录本扣5分。 4.节假日、夜班处臵患者后未记录扣2分。 1．有重大、疑难、新开展的手术讨论1．重大、疑难、新开展手术无审记录和审批制度。 批扣10分，无术前讨论扣10分。 2．Ⅱ类及以上手术、特殊手术按规定2．Ⅱ类及以上手术、特殊手术无进行讨论。 术前讨论扣5分。 3.术前讨论内容讨论规范、记录齐全。 3．术前讨论记录有缺陷者扣24.参加讨论人员符合规定要求。 分。 5.有术前讨论会议记录本。 4．无术前讨论记录本扣5分。 1.科室有质控员与质控制度。 1.病历出科前无质控员签字者扣2．严格执行《中医病历书写基本规范》，1分。 病历书写规范。 2.病历书写不规范，按照《陕西省中医医院住院病历评价标准（2012版）》扣分。 4

13 病历管理 制度 10 14 新技术准入 制度 10 15 16 分级护理 制度 查对制度 10 10 17 手术安全 核查制度 10 3.出现丙级病历扣10分。 4.科室病案甲级病案率低于90%者扣3分。 1.按照《医疗机构管理条例》、《医疗事1.病案归档率符合要求，拖延一故处理条例》、《医疗机构病历管理规天扣0.5分。 定》管理、复印病历。 2.损坏病历每份扣5分，丢失病2.病历归档管理符合要求。 历每份扣10分。 3.归档病历借阅按要求办理借阅手续。 1.建立新技术、新业务准入、审批、监1.无新技术、新业务准入、审批、督、评价制度。 监督、评价制度扣5分。 2.开展新技术、新业务有可行性论证和2.开展新技术、新业务未进行审安全保障措施。 批扣10分。 3.新技术、新业务未进行可行性论证扣5分，可行性论证资料不全者扣3分。 4.新技术、新业务无配套的安全保障措施扣5分。 1.分级护理要求及执行情况。 1.未按照护理级别要求实施相应护理每例扣5分。 1.各工作环节严格执行查对制度。 1.执行查对制度不规范扣2分。 2.有定期检查考核登记制度。 2.无定期检查考核登记制度扣53.有改进和整改措施。 分。 3.无改进和整改措施扣3分。 1.有手术安全核查制度。 1.缺手术安全核查记录表扣102.有手术安全核查记录表。 分。 5

2．手术安全核查记录表未签字扣10分。 3.手术安全核查记录有缺陷扣3-5分。 6

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