住院病历书写格式及要求

第二节 入院记录书写规范及要求

入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。

一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、望闻切诊、体格检查（专科情况）、辅助检查、诊断（初步诊断、入院诊断、修正诊断）和书写病历医师签字。

二、书写要求

1．一般项目：共14项，分6行书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期（年、月、日、时）、病史陈述者、可靠程度、发病节气等。不允许有空项、漏项及误填。

2．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

5．个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

6.月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。

7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

8.望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

9．体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤黏膜，全身浅表淋巴结，

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头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

10．专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况,关节脊柱查体记录规范力求量化。 11．辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称。

12初步诊断：是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院诊断写在初步诊断的下方，签名并注明日期。若入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。

修正诊断：住院期间的诊断如不同于入院诊断时，应及时修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。

13、由具有执业医师资格的人员书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但带教医师应及时阅改并签名。 14、书写入院记录的医师签名。

三、入院记录格式及书写要求

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入院记录

姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间： 病史陈述者 年 月 日 时 分 可靠程度： 记录时间： 年 月 日 时 分 发病节气： 性别： 婚况： 年龄： 职业： 岁 民族： 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于20字）

现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不够400字者为乙级病历。

既往史：患者过去健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史，传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物及其他物质过敏史等。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。

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家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

体格检查

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)(心肺查体要求四诊)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统（检查项目及结果）。

专科情况

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查

检查日期 项目 结果 检查医院

初步诊断：

西医诊断：1、病名 中医诊断：1、病名

证型

医师签名：YYY yyy（手签）

入院诊断：

西医诊断：1、病名

2、病名

中医诊断：1、病名

证型 2、病名 证型 医师签名：YYY yyy（手签） 时间： 修正诊断：

西医诊断：1、病名 2、病名 中医诊断：病名

证型

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神经内科入院记录(模板)

姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间： 病史陈述者 年 月 日 时 分 可靠程度： 记录时间： 年 月 日 时 分 发病节气： 性别： 婚况： 年龄： 职业： 岁 民族： 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于20字）

现病史：（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：既往一般健康状况，有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物及其他物质过敏史。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病,要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

体格检查

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住院病历书写规范与格式及要求

第一节 住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，

尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从出生到28天为新生儿出生体重”；新生儿期住院

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生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入

院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址；邮编应具体填写不能划—。

（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十八）治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。

1．中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。2．中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。

（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。无转科则划“—”. （二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。

（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批

准而配制、自用的固定的中药处方制剂。包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。

（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。

（二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。

（二十六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。

（二十七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。

1．主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。 2．主证：指患者所患主病的主要证候。

3．主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

4．其他诊断：除主要诊断外的其他西医诊断，包括并发症和合并症及医院感染名称（诊断）。

（二十八）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。

（二十九）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

（三十）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。外院检查的病检结果也应填写，连续多次的放、化疗患者病历，第一次住院病历时填写，以后再入院可不填写。病理号：填写本院病理标本编号，外院检查结果号不填写。如没有病理诊断可用均用“—”表示。

（三十一）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。印刷制成的病案首页，应用红色字体突显药物过敏四字；电子病历中机打印制成的病案首页，应用加粗字体突显药物过敏。如没有药物过敏可用“—”表示。

（三十二）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（三十三）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未

查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

（三十四）签名。

1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3．编码员：指负责病案编目的分类人员。 4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6．质控日期：由质控医师填写。

（三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

（三十六）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1．一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2．二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3．三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4．四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（三十七）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十八）切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组 0类切口 切口等级/愈合类别 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他 内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1．0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

（三十九）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

（四十）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1．医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

2．医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

3．医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4．非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5．死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

6．其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。

（四十一）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。无此计划则填“1”，“目的”栏划—.

（四十二）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。无均划—.

（四十三）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区（省医保、市医保、高新区医保、离休干部医保、城镇呢过居民医保、新农合）应当填写“自付金额”（出院三个工作日到医保办索取）。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1．综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

中医辨证论治费参照《全国医疗服务价格项目规范》新增和修订项目（2007年）执行。 （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。 （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2．诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用

（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 （2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。

（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费用。

（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

3．治疗类：

（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4．康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

5．中医类（中医和民族医医疗服务）：利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用。

6．西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 （1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。

（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。 7．中药类：包括中成药和中草药费用。

（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。

（2）医疗机构中药制剂费：患者住院期间使用医疗机构中药制剂所产生的费用，包含于“中成药费”中。

（3）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用，包括中药饮片和中药配方颗粒。

8．血液和血液制品类：

（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。 （3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。 （4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。 （5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。

9．耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。 （2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。 （3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

10．其他类：

其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。 附件1 住院病案首页项目修订说明

一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。

二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。

四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。

六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。

十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。

十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十六、删除了“医院感染名称”。

十七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。

二十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。

二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。

二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。

二十五、增加了“离院方式”有关项目。

二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。

二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。

二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。

延安市吴起县中医院 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别 □ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否 辨证施护：□ 1.是 2. 否 出院中医诊断 主病 主证 其他诊断 疾病编码 入院病情 出院西医诊断 主要诊断 疾病编码 入院病情 其他诊断 入院病情：1.有；2.临床未确定；3.情况不明； 4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 14

责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 期 年 月 日 手术及 手术及 操作编码 操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈麻醉方式 麻醉医师 合等级 / / / / / / / / 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： ）（2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断： （13）中医治疗 （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗： ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工 ： 辨证施膳： ） 6.西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（16）中成药费： （医疗机构中药制剂费： ）（17）中草药费： 8.血液和血液制品类：（18）血费： （19）白蛋白类制品费： （20）球蛋白类制品费： （21）凝血因子类制品费： （22）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费： （24）治疗用一次性医用材料费： （25）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（26）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)(心肺查体要求四诊)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统（检查项目及结果）,应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 神经系统专科检查

1.一般情况：意识清晰，情感淡漠；精神状态，对人物、地点、时间等是否有良好的定向力、记忆力、注意力、判断力及普通常识等；语言是否清晰、流利、有无失语。

2.头颅：有无大小、形态异常，有无局部突出、压痛等。

3.颅神经（左右对比）：（1）嗅神经：正常、迟钝、消失、过敏。（2）视神经：视力、视野、眼底。（3）动眼神经、滑车神经、外展神经：有无眼睑下垂、眼球位置、瞳孔、对光反射和调节反射、眼球震颤、复视等。（4）三叉神经：感觉正常、异常；角膜反射等。（5）面神经：运动，眼裂，口角低垂，鼻唇沟对称否，有无面抽搐。（6）听神经：听力、音叉检查，有无眩晕、眼球震颤，必要时做前庭功能检查。（7）舌咽神经、迷走神经：发音、软腭及悬雍垂，咽反射、舌后三分之一的一般感觉。舌咽运动。（8）副神经：耸肩、转颈。（9）舌下神经：舌在口内的位置、伸舌偏向、舌肌震颤、舌肌萎缩。

4.运动： 肌萎缩部位、主动运动及肌力、肌张力。不自主运动的类型、部位。共济运动。步态。

5.感觉：（1）浅感觉：正常、减退、消失、过敏及其部位。（2）深感觉：音叉震动觉和关节位置觉。（3）复合感觉：实体感、形体觉、两点辨别觉。

6.反射:（1）浅反射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射。（2）深反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、尺骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及阵挛。（3）病理反射：Hoffmann征，Rossolimo征，Babinski征，Chaddock征，Oppenheheim征，Gordon征。阳性以（+）表示，阴性以（-）表示，并注明左右。

7.脑膜刺激征：有无颈部抵抗，克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征（Brudzinski）。 8.自主神经系统检查:皮肤颜色、温度、有无脱屑，指甲有无变形，皮肤花纹，出汗情况，有无大小便失禁。

7．植物神经系统：皮肤颜色、温度、有无脱屑，指甲有无变形，皮肤花纹，出汗情况，有无大小便失禁。

辅助检查

检查日期 项目 结果 检查医院

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初步诊断：

西医诊断：1、病名 中医诊断：1、病名

证型

医师签名：YYY yyy（手签）

入院诊断：

西医诊断：1、病名

2、病名

中医诊断：1、病名

证型 2、病名 证型 医师签名：YYY yyy（手签） 时间： 修正诊断：

西医诊断：1、病名 2、病名 中医诊断：病名

证型

医师签名：YYY yyy（手签） 时间：

第三节 24小时内入出院（死亡）记录格式及要求

一、24小时内入出院记录

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。在病人出院后24h内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

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24小时内入出院记录

姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间： 年 月 日 时 分 性别： 婚况： 年龄： 职业： 病史陈述者 可靠程度： 出院时间： 年 月 日 时 分 岁 民族： 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于20字） 入院情况：（重点写为何入院）. 入院诊断：×××

诊疗经过：（入院后做了哪些检查治疗） 出院情况：××× 出院诊断： 出院医嘱：

医师签名：×××上级医师/住院医师（手签）

24小时内入出院记录要求：

1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。在病人出院后24h内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 2、入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。

3、出院医嘱包括出院后的建议及主要治疗方法、注意事项。 4、出院记录可以直接在病程记录后面写书写，不必另用单页。 5、如已完成了入院记录，按照住院病人出院对待。

二、24小时死亡记录

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。。

24h内入院死亡记录

姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间：

主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于20字） 入院情况：（重点写为何入院） 入院诊断：×××

诊疗经过（抢救经过）：××× 死亡原因：×××

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性别： 婚况： 年龄： 职业： 病史陈述者 可靠程度： 岁 民族： 年 月 日 时 分 死亡时间： 年 月 日 时 分 死亡诊断：

医师签名：×××上级医师 /住院医师（手签） 24h内入院死亡记录要求：

1、 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。由住院医师书写。 2、 入院时间应写明年、月、日、时，死亡时间应具体到分钟。

3、 24h内入院死亡记录可以接在病程记录后面书写，不必另用单页。

4、 如已完成了入院记录，可在病程记录后面记录诊疗经过（抢救经过），其后接死亡

记录。

第四节 病程记录书写格式及要求

2008-11-17 9：30 首次病程记录

一、病例特点：另起一行。应当在对病史、四诊、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

初步诊断：

西医诊断:

中医诊断：病名（证型）

二、拟诊讨论

中医辨病辨证依据：病因、病机、病证、病位、病性；

西医诊断依据：包括病史、症状、体征、辅助检查（若几个则分述） 鉴别诊断：西医：至少一个. 中医：

三、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

1、内科常规护理，N级护理。

2、饮食、起居、情绪、劳逸等注意点；健康教育要点。

3、完善检查项目，并说明检查的原因并在以后的病程中分析其结果。 4、西医治疗原则及理由。

5、中医治法、方名（如暂不用，要注明不用中药的原因）

中药处方（可只写中成药名称）（按《病历书写基本规范》p17页格式书写） 6、路径病历需说明“符合路径标准进入路径管理”

医师签名：YYY 手签：yyy

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首次病程记录要求

1、于“入院记录”后另起一页；“姓名”、“主诉”等为黑体小四;“入院记录”、“首次病程记录”、“出院记录”为黑体小二；正文宋体小四。

2、首次病程记录时间与“首次病程记录”同居第一行；

3、首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。

4、“初步诊断”、“中医辨病辨证依据”等基本格式、项目名称用黑体，小四号字； 5、由住院医师书写，如下班后入院，则由当天值班医师书写；医生书写的病历内容均用宋体，小四号字；

6、要注明记录时的具体时刻，在患者入院8小时内完成，打印并签名（同时有打印签名和手写签名，不必打印“手签”二字）后夹病历夹内。

7、应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容；对资料初步分析提出最可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可略述，但不能写“勿需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（护理级别、饮食、使用的药物）;准备进一步采取的治疗措施及理由。 病程记录格式：

⑴首次病程记录后另起一页用病程记录纸手写日常病程记录，不得用电脑书写。第一行不再书写“病程记录”四个字；第一行顶格标明记录日期；第二行记录具体内容。签字同上。

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其要求同《病历书写规范》。

⑵入院记录页码连贯；首次病程记录、病程记录页码连贯。

⑶记录时间：对病危患者应当根据病情随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录一次（过去“病情稳定的慢性患者至少5天记录一次”废止）。

⑷主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

⑸科主任及具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，一周至少一次，内容包括①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

⑹疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

⑺交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

⑻转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

⑼阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

⑽抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括

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病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

⑾有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

⑿会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

⒀术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。主要是对病人住院后的系列诊断检查、手术指征、及术前准备工作的落实情况进行小结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

① 择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急诊手术者可免写术前 小结，但术前小结的内容必须在首次病程中反映出来；

② 手术指征，要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指正； ③ 术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术后处理：

Ⅰ术前准备包括：常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备； 血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录；

Ⅱ术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意术中操作中可能出现的副损伤； Ⅲ术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法、各种引流管和生

命体征的观察。

⒁术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大（二级以上），手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业

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技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论须有术者亲自参与。

⒂麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

⒃麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

⒄手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

⒅术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等（术后应连续写3天）。术后48小时须有术者查看病人的病程记录。

⒆麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期（术后应连访视3天）。

⒇死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录（出院记录），应当在患者死亡后24小时内完成。单独一页，由住院医师书写，上级医师审核后签名。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断（应以主管医师审核决定为准）等。记录死亡时间应当具体到分钟。医

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师签名xxx/xxx。死亡医学证明存根粘贴于首张体温单背面。

(21)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、主持人/记录者的签名等。

(22)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

(23)手术同意书是指手术前，经治医师及术者向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

（24）麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟

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行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

（25）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

输血病历要求：

①完整规范填写病案首页中ABO血型、Rh(D)血型；

②入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等；

③病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体 征描述），输血方式、血型、血液制品种类、输血量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察三次（刚开始、15分钟、输血结束），并有记录。

④输血后24-72h小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等；

⑤术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等；

⑥术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.

（26）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等(病程及通知书双向告知）。

（27） 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存（黏贴于首张临时医嘱单背面），另一份医务科存档。

（28）病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（过去的am/pm将废弃）；病历书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方，不得

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采用刮、黏、凃等方法掩盖或除原来的字迹。

（29）住院医师管床，出院记录及末次病程记录均有上级医师签名确认。 （30）若“患者要求出院”，末次病程记录须有患者或家属签字确认。

（31）路径病历首程、日常病程、出院前一天病程均要说明路径执行情况，有无变异及其原因。

（32）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名；病历书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方，不得采用刮、黏、凃等方法掩盖或除原来的字迹。

（33）应用中药（中成药、草药、注射剂）,病程要有中医辨证，用语规范。 (34)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者授权人或近亲属，由患者授权人或近亲属签同意书并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者要写授权委托书。

第六节 出院记录格式及要求

出院记录

姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否： 地址： 入院日期： 年 月 日 时 分 出院日期： 年 月 日 时 分 共住院 天 入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。 入院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。

中医诊断：病名（证型）

诊疗经过：入院辅助检查结果；简要的诊疗经过；主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名、总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如做过手术，要注明手术名称、方式及病理检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题需要说明。

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出院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。

中医诊断：病名（证型）

出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。 出院医嘱：

1.继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查化验的项目(出院不要带与本病无关的药品;药名及用法要与临时医嘱相符合、总量不超过1个月)；

2.如有伤口尚需交代出院后换药的有关事宜，消化道手术者需交代饮食注意事项或有关造瘘管道的注意事项；

3.康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项； 4.出院后有关随访以及其他需要特别关照病人的注意事项； 5.病休时间.

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质控科

二〇一三年二月十三日

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