社保统筹门诊与报销问题

社会保险统筹门诊是什么?与社保如何报销问题

1、什么是基本治疗保险个人账户？

个人账户是治疗保险机构为参保人设立的账户，对于大家普遍关心的医保热点问题何国鑫先生作出详细的解答，个人账户资金及其利息归参保人员个人所有，用于门诊医疗费支出和定点药房买药，并且可以结转和继承， 2、什么是自费药？什么是自付费项目？

凡不属于基本治疗用药目录的药，如保健医药等都是自费药，不在报销范畴， 基本治疗保险在报销过程中，有甲类医药目录和乙类医药目录之分，凡属于乙类医药目录的，自己需要承担20%的费用，这就是自付费项目，此外，特殊诊疗费，如ct、核磁共振等也是自付费项目，

3、一个自然年度是如何划分的？

每年的1月1日至12月31日为一个自然年度，假如，你在2004年12月30日住院，2005年1月5日出院，那么涉及的报销额度计算在2005年里面，

4、定点医院是怎么选择的？如果我这次选择在a医院医疗，是否意味着以后都要固定在这家医院医疗？

定点医院是劳保部门审查，经社保机构确认并签订合作协议的医院，你可以根据自身需要，选择合适的定点医院，没有固定，

5、出院后，我需要在哪里报销，需要提供哪些资料，有没有时间限制？

如果你所在医院计算机与社会保险局已经联网，就通过划卡在出院时与医院直接结算；如果是没有联网的医院，则由你本人全额垫付，出院后凭相关资料到社会保险局报销，

如果是在市内住院，出院后两个月内去社会保险局报销；如果是在市外，出院后3个月内去社会保险局报销，报销地点在成都市社会保险局三楼治疗处，需要携带本人社保卡、身份证、出院证明、费用清单和发票等，工作时间为每周一至星期五的上午9点到12点，午后1点到5点， 案例分析

由于基本治疗保险的条款比较复杂，为更方便大家理解政策，俺们用案例分析来解读，基本治疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院，下面俺们分别举例说明， a、住院报销

总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大， 举例一4.6万元以内的情况

陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)，那么，通过基本治疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：

(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元 个人需要负担的费用就是： 30000-24094.83＝5905.17元

如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：

(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元 个人需要负担的费用就是： 30000-24564.51＝5435.49元 举例二超过4.6万元的情况

刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)，那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：

(60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元 可是按照规定，基本治疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过我市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元，而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限， 所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：

60000-46336＝13664元 b、门诊报销

社会保险机构为每位参保人员建立基本治疗保险个人账户，个人账户中的金额，可用于本人在药房刷卡购药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分，门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承， 下面，俺们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明， 在职职工

首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：

50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)

50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄) 举例

王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元

江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元 退休人员

个人账户月增加额计算公式为：

我市上年职工月平均工资×2%＋我市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄 如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入， 举例

张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：

(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元

黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：

(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元 自由职业者

个人账户月增加额计算公式为：

50岁以下：我市上年月平均工资×2%＋我市上年月平均工资×0.02%×本人年龄

50岁及其以上：我市上年月平均工资×2%＋我市上年月平均工资×0.035%×本人年龄，(成都市的上一年月平均工资为965元) 举例

朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为： (965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元 职工治疗保险指南

1、定点医疗中心有哪些？ 地儿定点医疗中心：局社保管理处在当地劳动和社会保障行政部门确定的定点医疗中心中选择并公布的地儿定点医疗中心， 2、门诊如何看医生？ 定点医疗中心：

社会保险处公布的联网定点药店均可直接刷卡就医买药，费用直接冲减个人账户资金， 地儿定点医疗中心：当地劳保部门公布的社会保险定点医疗中心可就医买药，费用先自行垫支，后到辖区铁路医院报销冲减个人账户资金， 就医流程：

医疗中心：凭《治疗保险证》、ic卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→

收费处划价→费用输入微机→冲销个人ic卡账户→检查、处置、取药，

地儿定点医疗中心：凭病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→现金支付→处置、取药→持有效凭证→单位所在辖区铁路医院冲减个人账户， 费用报销：

医疗中心均可直接刷卡冲减个人账户资金，地儿定点医疗中心费用先由个人垫支，后持相关票据到统筹区规定的机构冲减个人账户资金，个人账户资金不足支付的自理， 3、危急重症抢救应注意哪些？ 救治原则：

以及时救治为原则，可就近在定点与非定点医院抢救医疗，

因急诊抢救而就近在非定点医院抢救者，经临时处置后应及时转回定点医疗中心，不能及时转回者，应在3日内（节假顺延）由家属或单位持急诊抢救证明、病况摘要到局社保管理处（贵阳、重庆治疗保险管理部）审批备案， 费用报销：

与住院医疗费报销计算相同，如急诊抢救后入院医疗，费用统一纳入住院医疗费用报销计算， 4、门诊特殊疾病有哪些规定？ 一、什么是门诊特殊疾病 什么是门诊特殊疾病

是指参保人员患病后，在病况稳定的情况下，需长期在门诊医疗，且发生的医疗费用较高的病种，

二、门诊特殊疾病的种类

各统筹区内规定不同，其中：

在川单位：分为两类，第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行医疗的疾病：①糖尿病；②高血压病ⅱ、ⅲ期；③再生障碍性贫血；④甲亢病；⑤脑血管意外后遗症；⑥精神病（稳定期）；⑦肝硬化；⑧甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；⑨肺心病；⑩帕金森氏病，第二类：病况稳定后可以在门诊医疗的疾病：①恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性医疗；②慢性白血病；③系统性红斑狼疮；④慢性肾功能衰竭的透析医疗；⑤肾（肝）移植术后的抗免疫排斥药物医疗，

在黔单位：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析医疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异医疗，

在渝单位：1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛医疗；2、肾功能衰竭病号的透析医疗；3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异医疗；4、糖尿病1型、2型；5、系统性红斑狼疮；6、高血压病、1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压；7、冠心病；8、风湿性心脏病；9、脑血管意。

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