项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 1 《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否 符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。 查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2 理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。 1 抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。 抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2 录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。 规范。有无执行审核制度。 1项不达到要求每例扣0.5分。 1项不达到要求扣1分。 1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四） 3.病理申请单填写规范，整洁。 病 4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理 审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质 日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量 报告时间≤30分钟。 管 理 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分） 符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。 病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为15年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。
检查诊断符合率是否达标。 查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。 1项不达到要求扣0.5分。 1 1 检查环境保护及人员防护是否符合规定。 1项不达到要求扣1分。 2 发问卷调查。 不达到要求扣2分。 45
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1 床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。 检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目： ①为临床提供24小时用血的服务。 考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临 床 用 血 管 理 （10分） 2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。 2 ①无24小时值班记录扣1分。 ②成分输血小于85%扣1分。 ②提供成分输血服务。 ③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务 ③缺1项扣0.2分。 ④检查医院有无非法擅自采血。 ④医院有非法擅自采血扣2分。 检查输血管理委员会会议记录、输血质量监3.建立输血质量全程监控。 1 测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。 无会议记录质量监督制度扣1分, 无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣0.5分。
46
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查5份病历了解医生对输血适应症掌握程判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、无开展成分输血、输血前检查项4.严格掌握输血适应证，科学、合理用血。输血适应症合格率≥95％。 输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、目不齐全、审批、核对流程不规2 规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用输血的规定和程度。抽查考核3名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程度。 （五）临 床 用 血 管 理 （10分） 5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 2 检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、未制定控制输血感染方案扣1交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。 分，未实施扣0.5分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣2分，未建立输血技术操作规范扣2分。 范等1项扣0.2分 。 无签输血知情同意书扣1分；抽查考核1人不合格扣0.5分。 6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 2 查阅有关的记录和资料。 无临床用血申请、登记制度扣0.5分，血液保存条件不合格扣1分,未严格执行有关规范扣2分。未执行输血前检验和核对制度扣0.5分。 47
项 目 内 容 评 审 标 准 一、手术室管理水平 1.手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室(部)质量评价指南》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。 分 值 4 检 查 方 法 判 定 结 果 此项最高扣分值为4分。 扣 分 得 分 扣 分 原 因 2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积满足手术需要；手术间的基本设备与配置应使用安全方便，空气洁净及物表符合环境卫生学要求。温度控制在22-25℃，湿度控制为40%-60%。 （六） 手 术 3.手术室区域及环境管理落实，污洁分明。布局合理符合功能流程的要求，严格划分室 污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明管 显。非洁净手术间不得采用窗式空调，手理 术室排风必须通过管道排到室外，不应设（10余压阀排向走廊或夹层。 分） 4.手术室消毒隔离制度落实。手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、GB 15982《医院消毒卫生标准》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。 5.严格执行手术室器械及物品管理制度。精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养，硬镜与软镜的清洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》等规范的要求，无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求，外来器械及手术后器械由消毒供应中心统一处理。
手术间过小或超大扣0.5分，建筑材料选择不合理扣0.5分，净查看手术间的面积及层流级别是否符合规化级别顺序设置不正确扣0.5分，范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料 及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要无中心供气、吸引、废气排放系统一项扣0.5分，电线、插座、求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、开关不镶嵌在墙内，数量不够、插头开关安装是否合理等 插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣0.5分。 洁污分区不明确、各区之间无标志扣0.5分，通道设计不合理、使用不合理扣0.5分。无设排风 现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置 管道或排风排向走廊或夹层扣0.5分，温湿度严重超标一项扣0.5分，无空气监测资料扣1分。 清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣0.5分,术中工作台面、地面有血污未及时处理、术 查资料及现场考察。 后清洁未按照先洁后污的顺序每一项扣0.5分，未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣0.5分，（无空气监测资料扣1分移上栏） 内镜无按规范清洁、消毒与保存、无菌物品存放环境每项不达标扣0.5分，外来手术器械及术后器械查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、 灭菌处理流程。 未集中由供应室处理一项不合格扣0.5分，一次性使用的医疗器械、器具是否重复使用，一项不达标扣0.5分。 48
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 制度不健全扣1分，不落实扣0.5分。 扣 分 得 分 扣分 原因 6.手术室核心工作制度及其他工作制度符合《广东省护理管理规范》，并得到有效落实。 7.组织管理职责落实。有完善的各类各级人员岗位职责，手术室应当根据手术床位数配备足够手术室护士，护士与手术床位比达到2.5-3。 8.手术室设护理质量管理小组，开展质量管理和护士培训工作。定期对质量问题进行分析，根据2010年广东省《医院临床护理质量评价指南》提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。 二、手术室专业技术水平。 （六） 1.手术室应建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准，保障病人安全。护理质手 量评价标准应符合广东省2010年《医院术 临床护理质量评价指南》要求，手术室病室 人安全应符合广东省2009年《手术室十管 大安全质量目标》及卫生部的《2009年理 患者安全目标》 2.手术护士负责对患者进行评估和管理，（10正确地摆放手术体位，术中密切观察病分） 情，能对潜在的医疗及护理风险有良好的预见性和处理能力。能配合手术医生，落实各项有效的护理措施，保障手术过程患者安全。 3.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。根据卫生部要求建立手术安全核查制度，实施《手术安全核对表》，确保手术患者安全。 4.手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他人。 5.制定各类仪器设备的操作流程及指引，护士能根据不同手术需要，正确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全性。
查资料及现场考察。 人员配置不能满足工作需要扣 听汇报及查资料。了解手术室的管理组织，人员培训及配备情况 0.5分 6 未建立工作质量指标监测扣0.5能按2010年广东省《医院临床护理质量评 价指南》分；无持续改进的相关资料扣要求进行工作质量指标分析及改进 0.5分。 此项最高扣分值为6分。 流程指引简单过时不符合临床实践一项扣0.5分，每项操作及治疗不符合标准或规范扣0.5分。 病人安全及舒适 查看各种工作流程及指引，度等。 查看现场考察手术室护士的评估能力。 不能针对评估的问题制定有效护理措施一项扣0.5分。 查资料及现场考察手术安全核查流程。 现场查看。 查资料及现场考察。 49
发现有手术患者、手术部位及术式发生错误、无落实《手术安全核对表》或落实项目不齐全一项扣0.5分。 不能有效维护手术间的无菌环境一项扣0.5分。 不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168分）
项 目 内 容 评 审 标 准 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 创建部门 部门负责人
主管领导 3 查人事资料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分； ②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 3 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、（一）呼吸、血液等。 科 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外室 科、骨科等。 设 妇产科：设妇科、产科。 置 儿科：设儿内科、新生儿科。 (10分) 3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 同上。 一级科室每缺一科扣1分；二级 科室缺科扣0.5分。 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。 2 同上。 每缺一科扣0.2分。 0.5 同上。 每缺一室扣0.5分。 项 目 内 容 评 审 标 准 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。 3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上分值 1 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因 超过10%扣0.5分，超过20%不查资料。 得分。 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。 卫生技术人员比例每低一个百4 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。 4 同上。 分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。 4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分； 有护理职称人员） （二） 人 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主力 任必须是副主任医师或以上医师担任；二资 级科室主任应是主治以上医师担任。加强源 重点学科建设和人才培养，有学科带头人(20分) 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 选拔与激励机制。 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比中级、初级医师结构比例合理结构。 6.建立医师定期考核制度并落实。 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。 2 查医师定期考核档案。 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负4 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录） 3 查看相关文件、证书。 二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。 各类卫技人员结构比例不合理 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、扣1分。 未开展扣2分。 职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
1
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名） 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。 查年度工作规划中长期发展规划文件。 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 ①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有 1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。 （三） 依 法 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗执 业 机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变(20分) 化应及时变更。 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。 5 ①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。 5 卫生技术人员无执业证，发现1人扣 3分，如有超范围执业，1人扣5分。 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。 （四）1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构组 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各织 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 机 构 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划和 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 管 理 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职(20分) 责，职工熟悉本职工作。 5 少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。 医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。 4 3 ①无年度计划扣1分，无中长期规划 扣1分；②年度计划落实不好扣1分。 无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。 3 2
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。 查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。 查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。 查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。 参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门） 查资料和记录。 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （四）组 织 5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：机 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代构 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、和 医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等管 （每月查房一次)。 理 (206.医院成立职代会，有民主管理制度，行使分) 民主权力。 7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。 1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。 4.实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。 4 ①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重大事项未经集体讨论扣3分。 2 缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。 未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。 2 2 未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、 不准确扣1分，无公示栏扣1分。未开展满意度调查扣1分。 无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。 5 （五）应 急 管 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医理 疗救治任务。 (15分) 3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。 5 参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。 5 无制度或制度未落实扣2分。 3
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。 根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。 ①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。 现场考核、检查。 按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。 判定结果 无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5。 扣 分 得 分 扣分 原因 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。 2 2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。 2 医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。 （六）信 息 3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障管 系统安全，保护患者隐私。 理 (20) 3 ①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施扣1分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；④没有数据备份、服务器备 份和网络线路备份措施扣0.5分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。 无制度扣1分，服务不规范扣1分。 4.图书馆（室）管理规范、符合要求。 2 5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。 4 要点中有一条达不到扣1分。 4
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因` 8.建立临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。 （一） 药 事 管 理 9.医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、（20分） 放射药品管理规范。 检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责①有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系②开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并考核内容①②③④1项不达到要2 向临床及医院管理部门提出药学干预措施。 求扣1分。 ③为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案④配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。 ①无特殊药品和效期药品管理①检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放制度扣2分（包括验收、储存及射药品等特殊药品使用与安全保管的有关管理情况等） 制度,②抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符②考核药剂人员特殊药品管理 合相关规定，检查医师和药师资质与签名是的常识；一人不合格扣0.5分。2 否符合规定；药房和药库特 ③考核药剂人员特殊药品管理③随机抽查病区、的常识；④检查医院麻精药品培训考核情殊药品的实际管理情况；不符合况。⑤有无特殊药品临床应用规范化管理的要求扣0.5分。④抽查特殊药品程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性处方（麻醉、精神药品）处方，药品和放射药品是否按规定进行管理与贮不符合规定扣0.1分/张,扣完为存。 止。 ①有实施药事应急管理制度和预案。②有药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药品质量监控工作记录与检验记①②④一项不符扣0.3分；③不录。③不使用无批号、过期、变质、失效药符扣2分。 品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。4.完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。 10.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量。 2 40
项 目 内 容 评 审 标 准 1.贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 检查执行《放射性同位素与射线装置安全和2 防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关大型医用设备配置许可证。 检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否缺相关资料及规章制度、许可法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、证。1项不达到要求扣1分。 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符（二）医 学 影 像 管 理 （20分） 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。各类医学影像资料的质量指标按《广东省三级医院医技科室技术标准》要求。 2 合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 3 持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查从事CT、MRI、核医学的医技人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表。 检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。 检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。 缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5 床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告。 检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.5分。 41
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 检查医院的“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射防护评价报告。落实放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 无辐射安全许可证扣3分；无应急预案扣0.5分；1台设备没有检测报告扣0.5分；发现1台设备无专人保养扣0.5分，无保养和检修记录扣0.5分在用设备，发现1台设备不达标扣0.5分；操作人员无体检记录1人/次扣0.5分。 5.医学影像专业（放射、核医学）的环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。包括放射废物处理在内的放射安全管理程序及完整记录。 （二）医 学 影 像 管 理 （20分） 6.开展放射治疗要配备专业医师，医院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钴-60治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。放射治疗实施及评价有规范和流程。 3 3 序的情况。发生放射事件的应急预案。环境防护达标情况，查辐射安全许可证；查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。 现场查看及检查有关资料。 一项不达到要求扣2分。 7.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 2 发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 不达到要求扣2分。 项 目 评 审 标 准 分检 查 方 法 42 判 定 结 果 扣 得 扣分 内 容 1.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。床旁检验质量纳入临床实验室统一管理。 值 分 分 原因 2 查院内是否有两个以上实验室开展同一检验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对。 实验室布局流程符合生物安全要求(查人流、物流，清洁区、污染区分开等)。制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理、消毒等各项制度及规程。对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）。有防止意外事故的应急预案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志。 查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果、查LIS系统。 检测系统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价。是否有校准程序及记录。强制性年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合国家有关规定，不使用未经批准的设备与试剂。 查操作规程,到相关科室现场检查。查标本接受SOP文件及接受记录。查不合格标本接收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间)。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况,向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。 1项不符合要求扣1分。 2.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安（三） 临 全要求。 床 检 验 3.临床检验项目满足临床需要，并能提供管 24小时急诊检验服务。临床实验室有LIS理 系统或有明确规划建立LIS系统。 （20分） 4.检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定。 2 1项不符合要求扣0.5分。 3 不能提供24小时检验服务扣0.5分；没有LIS扣0.25分；没有规划扣0.5分。 1 1项不符合要求扣1分。 5.分析前质量保证措施：有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。标本接收有标准操作规程。有不合格标本的处理程序。医疗机构有分析前保证措施及实施情况。 3 1项不符合要求扣1分。 43
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 6.室内质量控制：开展室内质控的情况，室内质控有程序并切实可行，失控判断有规则。对失控原因分析及时，处理恰当。质控数据保存管理良好，室内质控有定期检查分析。 4 物学等室内质控SOP文件及质控记录。各项定量测定是否均开展室内质控。未开展质控项目是否有比对及记录。现场检查室内质控记录(定量测定用L-J或多规则、尿液±1个量级等)。查失控分析、处理记录。查科室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（3年）。 1项不达到要求扣1分。 （三） 7.室间质评：按规定参加卫生部和省临床临 检验中心组织的室间质评。室间质评不合床 格项目要有分析、处理程序、改进措施。检 室间质评合格率及证明文件。 验 管 理 8.检验报告及时、准确、规范，严格审核（20分） 制度。实施“危急值报告”制度。 2 查阅相关记录。 1项不达到要求扣1分。 抽查10份检验报告单，检查报告的准确性.2 及时性及审核记录。实施“危急值报告”制度的执行情况，并查急诊、重症医学科（ICU）等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。 发现无危急值报告制度在（医疗服务安全4）处扣分。1项不符合要求扣0.5分。 9.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为≥90%。 1 发问卷调查。 1项不达到要求扣1分。 44
项 目 内 容 评 审 标 准 二.技 术 水 平（50分） 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查临床技术水平及技术考核内容见附件 《广东省二级综合性医院临床科室技术标准》 （一） 临 床 三.重点专科（30分） 科 室 1.能开展“附件”所列的重点专科诊疗技与 术，每个重点专科要达到地市级或以上先重 点 进技术水平。 专 科 (130分) 2.有市级以上科研成果。 10 查证明文件。 有一科达不到扣2分。 10 检查评审前5年内每项技术例数。临床技术项目1个扣1分，每项技术项目考核内容见“广东省二级医院临床科室技术成功病例10例缺1例扣0.2分。标准”考核2个重点专科。技术考核2-3人。 技术考核有1人不及格扣1分。 未开展项目1个扣2分，未达标 50 4个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）按标准要求检查科室的技术水平，每项技术成功的病例至少10例。每科技术考核2-3人。 技术考核有1人不及格扣1分，一项未开展的技术扣1分,成功 病例缺少一例扣0.5分。 3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥310 篇。
30
查评审前三年资料。 有一科达不到2篇扣3分。 项 目 内 容 评 审 标 准 一、急诊科管理 1、急诊设置合理，人员相对固定。 分值 8 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 考核要点一项不符扣1分 ①现场检查急诊专业设置、人员配备。医护 人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布 5 局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒目。查医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。 ②专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的75% ③进修医师、护士，必须经培训考核合格方 达不到要求扣2分 未经培训考核合格上岗发现1人扣0.5分 （二） 2、急诊科的管理与工作制度职责。 急 诊 管 理 （30分） 可上岗 检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员 职责的文件资料、质量管理与持续改进的会 3 议记录。 重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。 ①有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。 ②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 ③急诊救治诊疗、评价标准的落实。 ④有依据病情优先获得诊疗的程序。 ⑤完善的急诊信息管理系统。 考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。
31
项 目 内 容 评 审 标 准 二、急诊服务质量 急诊服务及时、便捷、安全、有效。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要扣分点:①提供24小时急诊服务。②急诊药房、考核要点一项不符扣1分，检验、放射提供24小时全天候服务。③建立扣完为止。 急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过48小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。 8 （二） 急 诊 管 理 （30分） 三、急诊工作质量 1.急诊抢救工作。 7 随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，考核要点一项不符扣1分，扣分检查急诊抢救工作的及时性：①抢救工作及扣完为止。 时，急危重症患者抢救成功率≥80%。②分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。④危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。⑤急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。⑥病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。 32
项 目 内 容 评 审 标 准 2.加强病历监控质量管理。 分值 4 检 查 方 法 查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。②急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。③认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。 判 定 结 果 考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。 扣分 得分 扣分 原因 （二） 四、急诊设备。急救设备完好，满足急诊急 工作需要。急诊科抢救设备完好率100%，诊 急救药品完好率100%。 管 理 （30分） 3 检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录：①抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。②交班与维收保养有记录。③有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。④有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。⑤抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。⑥配有适宜 的通信、联络设备，运行良好。⑦医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间≤5分钟。 考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。
33
项目 内容 评 审 标 准 1.有门诊工作质量管理体系与流程,有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 5 2. 医疗力量与人员结构合理,依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通（三） 门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊门 确诊能力，保障门诊诊疗质量。 诊 管 理 （20分） 6 3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。处方合格率≥95%。 6 4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 3 检查质量控制管理体系与流程的有关资料、考核要点一项达不到要求扣1分 活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。定期开展 门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。②有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。 现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力考核要点一项达不到要求扣1分，量与人员结构合理情况和相关的管理制度 扣完为止。 ①门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。②外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜。③ 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制 度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不少于1次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。④ 三次不能确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会诊与讨论制度。 检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范一份病历书写或报告单、申请单不与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗及格扣0.5分，扣完为止。处方合规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，格率不达标扣3分。 合理治疗、合理用药。②有门诊医疗文书的 书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。 查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，无传染病预检分诊,或报告不力扣 法定传染病有无漏报。 2分,法定传染病漏报1例扣2分。 34
项 目 内 容 评 审 标 准 1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级科室，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。 分值 5 检 查 方 法 判 定 结 果 不符合卫生部独立设置重症医学科（ICU）的要求扣5分。 1项不符扣1分。 1项不符扣1分。 扣分 得分 扣分 原因 检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。 ①检查重症监护病房布局是否合理。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数占医院总床位2-8%，床位使用率≥75%。 ②人员配备专业化，有固定医师护士编制：固定的重症医学科（ICU）医师至少占60%，固定编制护士100%。有重症医学科（ICU）医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是接受过重症医学专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。) ③医生与床位数之比为0.8：1以上；护士与床位数之比为3：1以上。 查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。 查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。现场抽2-3名医护人员，抽查考核相关专业技术水平，如心肺复苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等。 ①查转出、转入室的相关制度②查3份病历检查患者转入、转出重症监护病房的标准及执行情况。 35
2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。 （四） 重 症 医 学 科 3.建立健全重症监护质量管理制度，并组管 织实施。 理 （20分） 4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 2 1项不符扣1分。 3 无各项规章制度，各类人员的工作职责及诊疗常规等1项扣1分至扣完为止。 3 1项不符合扣1分， 考核专业技术操作不合格扣1分/人,不熟练扣0.5分/人。 5.严格执行患者转入、转出重症监护病房标准。 2 ①无相关制度扣1分；②不符合 标准每例次扣0.5分。
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分 原因 （四） 6.加强重症监护病房医院感染管理，严格重 执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管症 所致血行感染、留置导尿管所致感染实行医 监控。 学 科 7.加强运行病历监控与管理，落实13项医管 疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管理 理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。 （20分） 3 2 手卫生检查发现1人不符合要按《医院感染管理办法》要求评价医院感染求扣0.5分缺多重耐药菌医院管理的落实情况：重点检查医务人员手卫生、感染的监测和管理发现一例扣多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防0.5分。无预防医院感染管理的医院感染管理的应急预案和控制措施。 应急预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止。 核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/例,不合理检查、用药、治疗等每项扣0.5分。甲级病历<90%每低≤1%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。 抽查3份运行病历，查核心制度的落实执行情况。按《广东省病历书写规范》的评分标准要求检查。 1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》的要求。 （五）康复医学科管理（10分） 2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 ① 独立设置康复医学科，检查门诊与病房布局是否合理,确保安全无障碍设施。 4 ②床位数为医院总床位数的3~5%。 ③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具与矫形器室。 人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技能操作水平。 开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完整。 未设置康复医学科扣全部分值（10分），与其他科室混合设 置扣6分。设置不合理和不规范每项扣2分。扣完即止，下同。 不符合标准扣1分。 专业部门配置每缺一项扣2分。 康复科医师执业资格每少1人扣0.5；治疗师（技师）无康复 治疗职称资格（证）上岗每一人扣1分；考核不合格扣1分/人。 住院及门诊康复服务不完整每项扣2分；临床其他专科由非康复治疗专业人员进行不规范康复治疗，每专科扣2分。医疗质量管理制度未执行每项扣0.5分。康复医疗各类记录不全，每项扣0.2分。 3 3.康复医疗质量管理。 3
36
七、医技科室管理与技术水平（ 130分）
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具1.贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2 体措施。药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。 查阅有关资料，现场考查药学部门布局、人（一） 药 事 管 理 （20分） 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育。 2 员资质、培训、继续教育、服务情况①根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理②由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由具有主管药师及以上任职资格药学专业技术人员担任，③综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。④三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。⑤门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。
37
判 定 结 果 无落实法规的具体措施扣1分无药事委员会的组织机构扣1分，全体会议于少4次/每年、出席人数≤总人数的3/4,会议记录不完整扣0.5分。制度不健全扣1分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人。 扣 分 得 分 扣分 原因` 考核内容①③ ④⑤1项不达到要求扣0.3分；②不达标扣1分 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查阅相关资料：①医院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》，《基本用药供应目录》品规数不得超过1200个（含中成药，不包括医院自制制剂），制定有基本药物优先和判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有控制药品质量可供临床使用。 1 合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定；。严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%。②建立药品引入和退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》应动态管考核内容一项不达到要求扣0.2分 （一） 药 事 管 理 （20分） 4.正确、安全规范地贮存药品；药品调剂符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。 2 理，每1～2年调整一次。 ①医院各药房、药库等布局合理，建设、管理规范符合要求。②急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应，病房（区）治疗室、抢救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床治疗需求。③住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。④药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁净。⑤胃肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供应，设置、管理规范（没有设置肿瘤科的，病区应在符合要求的生物安全柜调配肿瘤化疗药物；TPN处方少于5张/日的，可在病区的洁净工作台配置胃肠外营养药；⑥有药品召回制度。 考核内容一项不达到要求扣0.1分⑤不符扣0.2分。 38
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张： 按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。符合率应达100%）②查阅30张处方：开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 5.按《处方管理办法》开具处方，建立动态用药监测制度，开展处方点评，药师依法审核处方，指导患者安全用药。 2 师签名或签章式样与留样一致。③制定并落实处方点评和超常预警制度；有不合理用药的干预措施；④处方调剂流程合理，药袋或标签书写内容规范，对患者进行发药交代与用药指导，发出药品应标有用法用量和特殊注意事项；⑤医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。 ①②不达到要求扣0.05分/张；③④不达要求扣0.1分；⑤不达要求扣0.5分。 （一） 药 事 管 理 6.按《抗菌药物临床应用指导原则》等治（20疗指南，合理使用药物。 分） 3 ①抽查一类切口手术病历10份，检查抗菌药物应用是否合理；②结合本院情况制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度并予以落实。③建立抗菌药物管理小组,明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。 查阅有关资料①建立临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件、用药错误监测报告管理制度；②临床安全用药制度和药品不2 良反应和药害事件监测报告管理制度执行情况良好；③对严重不良反应和因使用药品对患者造成严重损害事件，进行调查、分析，加强上市后药品的警戒管理，建立有效的药害事件处理程序。 一项不达标扣0.2分。 ①不符要求扣0.1分/份；其他1项不达到要求扣0.2分。 7.健全临床用药的管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应与不良事件监测，建立有效的药害事件处理程序。 39
百度搜索“70edu”或“70教育网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，70教育网，提供经典综合文库二甲医院评审标准与评价细则在线全文阅读。
相关推荐：
