护理工作规范内容Microsoft Word 文档

（一）护理工作规范

一、护理不良事件的防范及处理措施

1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并报送护理部。

5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈科室并督促改进。 二、护理风险防范措施

1、对全体护理人员进行质量、安全教育，树立“以人为本”的服务理念，全心全意为患者服务。

2、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握各种仪器的使用，努力提高专业技术水平。

3、进行各项护理技术操作时严格履行告知程序，做好“三查八对”，对新技术、新业务及有创性操作，需履行签字手续。

4、严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应，加强药品管理，确保患者用药安全。有药物过敏史、药物皮试结果阳性的患者，必须在“腕带”、床头卡、病历中标示，并告知患者及家属。

5、抢救药品、物品、设备做到“五定”，保证处于备用状态。护理

人员熟练掌握抢救仪器的使用方法和注意事项，高危药品须单独存放，并有红底白字醒目标示。毒麻药品实施加锁管理，每班交接剂量、数量、空安瓿及处方等。

6、做好患者入院评估，对于年龄<9岁或>60岁、有意识障碍、行动不便、使用辅助器具、特殊药物、疼痛、孕妇及既往有跌倒史的患者，进行跌倒评估。跌倒高危患者，做好健康教育，床旁悬挂警示标识、采取适当措施预防跌倒发生。

7、危重、卧床、消瘦、强迫体位、低蛋白水肿、高位截瘫、手术时间>4小时等压疮发生高危患者，做好评估及健康宣教、床旁悬挂警示标识。

8、认真交接班，对危重、新入院、年老体弱、小儿、手术、特殊检查及突然发生病情变化等的患者，实施床边交接班。

9、认真执行分级护理标准，按时巡视病房，观察病情，及时、规范、准确书写护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。

10、对开展的新技术、新项目及时制定护理常规，并组织培训。 11、按规定使用一次性医疗物品，定期清查、防止过期、包装破损、潮湿及污染。按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。

12、保障患者住院安全，对跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等有护理风险防范措施，一旦发生护理不良事件，及时上报。 三、用药错误管理防范措施

1、加强护理人员药品管理知识及安全用药教育，人人熟知查对内容。 2、给药前严格执行查对制度和操作规程，并核对患者腕带信息，查对患者名字时，采取让患者或家属说出患者的名字，禁止护士只以床号

进行查对。治疗室、操作台光线良好，便于查对。

3、加强病房药品管理，定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染，保证药品完好。氯化钾、高浓度电解质溶液等高危药品单独存放，并有醒目标示。

4、严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应。 5、加强治疗室管理，患者药品实行分床号、按药品说明要求存放，标签清楚。实习护生和见习期护士禁止配制注射药品。

6、有药物过敏史、药物皮试结果阳性的患者，在医嘱单、患者腕带及床头卡上标明阳性标示。

7、凡是新药进入科室使用，必须组织对药物的主要作用、副作用、存放要求、给药剂量、用法、应用注意事项等知识培训，使护士准确掌握。

8、发生用药错误，立即停药，及时报告护士长，积极采取补救措施，尽量降低对患者的损坏，护士长及时填报《护理不良事件报表》交护理部。护理质量管理委员会及时组织讨论，分析原因，提出整改措施，通报各护理单元，起到警示作用。 四、各类管路滑脱防范措施

1、向患者及家属说明留置管道的目的和重要性，并告知和指导患者保护导管的方法，确保患者可以随手触到呼叫器，并向患者交代如需帮助，可随时呼唤护理人员。

2、翻身、移动患者时严格执行操作规程，如为短距离运送，病情允许，可暂时夹闭管道防止反流，以免造成逆行感染；如需长途运送，病情不允许夹管时，应根据病情妥善固定管道，防止扭曲、受压、脱落。

意识障碍、躁动不安的患者适当约束肢体，防止发生意外脱管。

3、气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，加强看护，并经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适等。移动患者时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉而脱出。

4、胸腔引流管置于患者上臂下，避免被手抓到。搬运病人时用两把血管钳夹住胸管，水封瓶放于双膝间。一旦胸管不慎脱出，立即用手捏闭皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并汇报医生作进一步处理。

5、为深静脉置管患者更换贴膜时，注意由下向针眼方向撕开贴膜，以免导管移位。如果导管滑出，切勿向内插入己脱出的导管部分。

6、指导患者保持置管局部干燥，不要擅自撕下贴膜，日常生活中小心保护，防止意外拉出导管。

7、各类导管、引流管一旦不慎脱出，应立即报告护士长、主管医生，协助采取必要措施。 五、跌倒／坠床防范措施

1、全院职工均应树立对患者发生跌倒／坠床意外事件的主动防范意识，对儿童、老年人、孕妇、行动不便或残障等特殊患者，主动告知存在跌倒／坠床的危险和防范措施。

2、入院时对患者进行跌倒／坠床风险评估，运用量表评估患者发生意外的危险性。主动告知患者及家属跌倒／坠床风险及防范措施并记录。高危患者住院期间根据病人状况、病情和用药变化及时再评估，完善并落实预防措施，并在病历中记录。

3、有意识不清、躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。极度躁动的患者，可使用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常

检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

4、床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

5、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状。

6、教会患者一旦出现不适症状，先不要活动，应用呼叫器告诉医护人员，给予必要的处理措施。

7、卫生保洁地面湿滑时，要设立警示牌提醒注意。走廊设扶手，卫生间及地面防滑，保证暗区光照充足。 六、压疮防范措施

1、综合评估高危患者、高危因素及易发部位，以确保患者得到及时的护理。应用Norton评分法，对患者意识状态、营养状况、运动、活动、排泄控制、循环、体温及药物使用八个方面进行评估，分值越小，发生压疮的危险性越高。评分≤14分者，提示易发生压疮。高危患者入院时压疮风险评估率100%。

2、积极消除诱发因素。避免局部组织持续受压，定时翻身，保护骨隆突处，支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定，抬高床头、半坐卧位或翻身、使用便器时，应避免剪切力和摩擦力。

3、注意保护患者皮肤，保持皮肤和床单清洁干燥，促进血液循环，增进全身营养。

4、开展健康教育，使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。

5、对高危患者床尾悬挂警示牌，建立皮肤护理记录，落实护理措施。 七、压疮诊疗与护理规范

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉组织包裹或肌层较薄的骨隆突处。一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦，加重病情，延长疾病康复时间，严重时还会因继发感染引起败血症而危及生命。因此，必须规范压疮诊疗护理，采取积极的防范措施，加强住院患者压疮管理，预防和减少压疮的发生。

（一）压疮分期与临床表现

1、Ⅰ期：淤血红润期，此为压疮初期。局部皮肤红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、Ⅱ期：炎性浸润期，皮肤表皮层、真皮层或二者均发生损伤或坏死。呈紫红色，皮下硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。

3、Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，深及皮下组织和深层组织。表皮水泡扩大破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死形成溃疡，疼痛感加重。

4、Ⅳ期：坏死溃疡器，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周围及深部扩展，可深达骨面。脓液多，坏死组织发黑；分泌物多，发臭。严重者细菌入血可引起脓毒血症和败血症，全身感染危及生命。 （二）治疗与护理

压疮是全身、局部因素综合作用引起皮肤组织变性坏死的病理过程，对已发生的压疮，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合诊疗护理措

施。

1、全身治疗：良好的营养是疮面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。积极治疗原发病，遵医嘱抗感染治疗，预防败血症发生。

2、局部治疗与护理

(1)淤血红润期：护理重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦潮湿和排泄物对皮肤的刺激。增加营养摄入，增强机体抵抗力。

(2)炎性浸润期：护理重点是保护皮肤，防止感染发生。除继续加强上述措施外，应注意对出现水泡的皮肤进行护理。未破的小水泡应尽量减少摩擦，防止水泡破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后，用无菌敷料包扎。

(3)浅度溃疡期：应尽量保持局部疮面清洁。保湿敷料如透明膜、水胶体、水凝胶等，可为疮面愈合创造一个适宜的环境，便于新生的上皮细胞覆盖伤口，逐渐使疮面愈合。

(4)坏死溃疡期：此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。配合医生清创换药，缩短压疮病程减轻患者痛苦。 八、预防压疮护理规范及措施

1、缓解或移除压力源，适时变换体位。间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。应至少每1～2h翻身一次。病情危重或不易翻身者，应经常改变重量支撑以减少压迫，保护设备，根据患者的具体情况使用软垫、

海绵垫等，以减轻局部受压。指导病人挺胸抬臀或挺腹抬臀等减压动作，有效预防压疮发生。对长期使用座椅者，每20～30min移动一次受压部位，并注意患者足的放置。

2、使用保护骨隆突及体表支持物。减小局部压力，保护骨隆突。使用保护性敷料，如各种有减压作用的泡沫敷料；体表支持物，如各种特殊的床垫、充气垫等；各种座垫等，坐轮椅的患者使用减压垫，每20—30min分钟抬空身体一次。

3、避免对局部发红皮肤按摩。不要按摩发红的部位或发红的周边部位，软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动退色，不会形成压疮。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。按摩法可应用于无皮肤发红的部位。 4、避免出现剪切力和摩擦力。保持尽可能低的抬高床头角度，除非治疗需要，一般床头抬高应<30度；半卧位或坐位时间每次在30min内。正确翻身和移动病人，抬高病人再移动，不要将病人在床单上拖拉推。保持床单位清洁干燥，皮肤可使用润滑剂，抬空足跟，使用踝和足跟保护垫。

5、加强对潮湿、失禁的管理。加强失禁病人排便和膀胱功能的训练，合理使用尿套、大便收集袋，必要时留置导尿。使用吸水性尿布和尿垫，避免使用尿不湿，以免霉菌感染皮肤。

6、改善营养。丰富蛋白质的摄入可明显减少压疮的发生。营养不良的病人，摄入足够的蛋白、碳水化合物和水分，尽可能通过消化道提供足够的营养、少量多餐。进食困难者可鼻饲要素膳或静脉补充营养。 7、皮肤护理。有压疮风险患者每天常规皮肤检查，尤其骨隆突处。

皮肤干燥，可使用润肤露，需要时用温水擦浴，以保持清洁和舒适，不要将滑石粉拍到皮肤皱褶处，减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍，避免拿捏按摩骨隆突部位。

8、在皮肤危险区域不建议以下行为

(l)拿捏按摩——伤害皮下组织，增加剪切力。按摩会提高皮肤温度，导致组织细胞的代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血或细胞的缺血情况更加恶化，应避免按摩受压部位。

(2)酒精擦拭或烤灯照射——皮肤干燥。

(3)吸水性粉末——堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受碍。 (4)冰敷或吹风机——改变皮肤环境，造成微血管扩张。

(5)传统用于预防压疮的橡胶气圈因其可增加压疮的易发性，临床已经不主张使用。

9、健康教育。教育患者及家属减少剪切力和受压的种种危险因素，演示减少皮肤破损的不同体位，选择和使用不同的压力缓冲垫，对预防和减少压疮的发生非常关键。护理人员提高工作责任心，正确评估压疮危险因素，加强业务培训，更新知识，学会正确使用新设备新方法。 九、临床输血过程质量管理监控及效果评价制度 （一）备血

1、严格执行医嘱。两名护士共同核对医嘱单、《临床输血申请单》、 《输血记录单》。

2、采集血标本时，两名护士携病历、《临床输血申请单》、《输血记录单》及采血管，到患者床边再次核对，无误后方可采血。采血后两名护士分别在医嘱单、《输血记录单》上签名及时间。

3、采集血标本时严格执行一次一人一管的原则，不得在输液通道中取血，以防影响血型交叉试验结果。

4、护士发送电子医嘱至输血科并将血样、《临床输血申请单》、《输血记录单》一并送到输血科，与工作人员双方逐项核对确认无误，双方在标本接受登记本上签字。 （二）取血

护士持《输血记录单》到输血科取血，与输血科人员共同做好“三查八对”，三查：查血液的有效期、血液的质量以及血液的包装是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量；无误双方共同在《发血登记本》及《输血记录单》上签字及时间。 （三）输血

1、评估患者并做好解释，告知患者输血过程中要及时报告不良反应。使用腕带标识（腕带经双人核对）。

2、输血前两名护士再次按取血时“三查八对”内容逐项核对，无误携病历共同在患者床旁该对患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、血型等，确认无误方可输血，并在医嘱单、《输血记录单》双签字及时间。

3、严格执行无菌技术操作规程，用符合标准的输血器进行输血。血液从输血科取出后30分钟内输注，不得自行储血。输血前将血袋内成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其药物。输血前后用生理盐水冲管，连续输用不同供血者的血液时，前后也要冲管。

4、输血过程中密切观察输血反应，掌握先慢后快原则，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者生命体征和皮肤变化，认真做好输血记录，

观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时通知医生，采取相应措施。

5、输血毕，《输血记录单》归在病历中，血袋送回输血科，统一处理。

6、发生输血反应，立即启动《患者发生输血反应应急预案》，及时通知医务处、护理部、输血科等相关部门，24小时上报书面材料。 （四）输血后评价

护理人员要密切观察患者输血过程，按要求做好输血记录，发现异常及时报告医师。科室应及时上报输血中发生的不良事件，输血科定期针对医务人员输血过程中出现的问题进行通报，提出整改要求，以确保临床输血质量及安全。 十、危重患者安全护理措施

1、妥善安置：将患者安置于监护室或抢救室，安排高年资责任护士负责，必要时成立特护小组。保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2、卧位与安全：根据患者病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息。对于昏迷、烦燥不安的患者，给予床档、约束带等保护性措施。

3、密观察病情：严密观察患者神志、意识、瞳孔、面色、皮肤、末梢循环等情况，发现问题及时报告医师，给予及时处置。遵医嘱给予氧气吸入，行机械通气时，加强监护。做好心电监护及生命体征监测，备好抢救仪器设备、药品和物品。

4、保持各种管道通畅：根据病情及时留置尿管、胃管及各种引流管，妥善固定、防止脱落、扭曲、堵塞。观察引流物色、量、性质，详细准确记录出入量。严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。

5、保持静脉通畅：应用套管针，开放2-3条静脉通路，遵医嘱给药。严格执行各项操作，给药注意“三查八对”，保证及时准确实施治疗。

6、加强基础护理：做到“三短六洁”，即头发、胡须、指／趾甲短；头发、口腔、颜面、皮肤、会阴、手足部清洁。协助患者被动肢体功能锻炼，协助患者进食／水，遵医嘱及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本送检。

7、做好心理护理：勤巡视，与病人沟通，消除恐惧、焦虑等不良情绪，使之配合治疗。对于丧失语言能力，意识清楚的患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

8、做好评估：及时评估压疮、坠床、跌倒等危险因素，根据患者评估情况启动相应预案安全防范措施，及时、准确完成护理记录。

9、按各专科重症患者疾病护理常规执行。 十一、危重患者安全护理制度与措施

1、危重患者入院、转科由所在科室护士，先电话通知接收科室，并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后，立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好患者病情交接。

2、谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，如床挡、约束带等，防止发生意外，牙关紧闭、抽搐患者，使用牙垫、开口器，防止舌咬伤。同时暗化病室光线，避免因外界刺激引起抽搐。

3、实施责任制整体护理，由高年资责任护士专门负责，严密观察病情，监测生命体征，及时准确执行医嘱，落实各项专科护理措施。严格执行“三查八对”，保证病人医疗安全。实施身心整体护理，保持护理工作的连续性。

4、做好各项基础护理、生活护理，严防护理并发症。

5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷、并注意语言严谨，避免引起纠纷。同时尽量避免家属在场，以免影响抢救工作，必要时通知家属。

6、如遇危重患者病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

7、危重患者出科做任何检查应由医护陪同前往。

8、加强病房巡视，及时准确观察、记录病情变化，严格交接班，确保患者安全。 【护理措施】

1、妥善安置：将患者安置于监护室或抢救室，安排高年资责任护士负责，必要时成立特护小组。保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2、卧位与安全：根据患者病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息。对于昏迷、神志不清、烦燥不安的患者，给予床档、约束带等保护性措施。

3、严密观察病情：严密观察患者神志、意识、瞳孔、面色、皮肤、末梢循环等情况，发现问题报告医师，给予及时处置。遵医嘱给予氧气吸入，行机械通气时，加强监护。做好心电监护及生命体征监测，备好抢救仪器设备、药品和物品。

4、保持各种管道通畅：根据病情及时留置尿管、胃管及各种引流管，妥善固定、防止脱落、扭曲、堵塞。观察引流物色、量、性质，详细准

确记录出入量。严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。

5、保持静脉通畅：应用套管针，开放2-3条静脉通路，遵医嘱给药。严格执行各项操作，给药注意“三查八对”，保证及时准确实施治疗。 6、加强基础护理：做到“三短六洁”，即头发、胡须、指／趾甲短；颜面、头发、口腔、皮肤、会阴、足部清洁。协助患者被动肢体功能锻炼，协助患者进食／水，遵医嘱及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本送检。

7、做好心理护理：勤巡视，与患者沟通，消除恐惧、焦虑等不良情绪，使之配合治疗。对于丧失语言能力，意识清楚的患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

8、做好评估：及时评估压疮、坠床、跌倒等危险因素，根据患者评估情况启动相应预案安全防范措施，及时、准确完成护理记录。

9、按各专科重症患者疾病护理常规执行。 十二、护理管理目标 （一）人力资源管理目标

1、临床一线护理人员占护理人员总数≥90%。

2、病房护理人员总数与实际床位比≥0.4，基于护理工作量配置护理人员。

3、每位护理人员平均负责病人数≤8人，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源。

4、手术室手术间与护理人员比≥1：3。 5、护理人员年离职率≤5%。 （二）护理质量管理目标

1、基础护理质量合格率95%（合格分90分）。 2、特级、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分）。 3、科室管理质量合格率≥95%（合格分90分）。 4、急救药品、物品管理合格率100%（合格分100分）。 5、消毒隔离、无菌技术质量合格率l00%（合格分100分）。 6、护理文件书写质量合格率90%（合格分80分）。

7、“三基”考核质量合格率100%（合格分操作90分，理论80分）。 8、优质护理服务病房覆盖面l00%，并在门（急）诊、手术室、各科室等部门推进。

9、住院患者对护理服务满意率≥85%。 10、年度计划完成率≥90%。 （三）、护理安全管理目标

1、实行非惩罚性不良事件报告制度，护理人员对不良事件报告制度知晓率100%。

2、手术安全核查手术风险评估执行率l00%。

3、发生跌倒、坠床高危患者入院时风险评估率l00%，护理人员对患者跌倒、坠床等、事件报告、处置流程知晓率≥95%。

4、发生压疮高危患者入院时风险评估率100%，无非预期压疮事件发生。

（四）教学科研管理目标

1、新护士岗前培训率100%。

2、高级职称护理人员每年发表第一作者国家级核心期刊论文1篇，中级职称每年发表第一作者省级以上期刊论文一篇，初级职称每2年发

表论文≥l篇。

3、争取每年申报护理科研1项。 十三、护理人员管理规定

1、依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》、《带用临床护理技术服务规范》与《临床护理实践指南》，实施护理工作，规范护理行为。

2、按规定及时完成首次注册及定期延续注册。

3、在执业过程中必须遵守相关法律法规、医疗护理的规章制度、技术规范和职业道德。

4、护理人员按规定参加院科两级考核，护理部建有“护士考核制度”及护理人员技术档案。

5、护理人员应接受在职培训、完成规范化培训和继续教育有关规定。 6、护理人员应对自己的护理行为负责，热情工作，尊重每一位患者，努力为患者提供最佳，最适宜的护理服务。

7、养成诚实、正直、慎独、进取的品格和沉着、严谨、机敏的工作作风。

8、应通过实践、教育、管理、学习等方式提高专业水平。 9、护士的使命是体现护理工作的价值、促进人类健康，护士应与其他医务人员合作，为提高整个社会健康水平而努力。 十四、护理单元护理人员配置依据及原则

实施护理人力资源科学配置是保障患者安全，保证护理工作质量，维护护士权益的重要举措。坚持“以病人为中心”，在保证护理人员科学配置的前提下，进行合理动态调配，使人力资源得到充分利用，最大限

度发挥护理人员潜能，推进优质护理服务工作的深入落实。

达到“患者满意、护士满意、医院满意”的“三好一满意”目标，制定医院护理人力资源配置原则。

（一）依据卫生部《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015)》、《医院实施护士岗位管理指导意见》及内蒙古自治区《二级综合医院评审标准实施细则》要求，配置护理人员。

1、普通病房实际护床比0.4：1； 2、重症监护病房护患比2. 5—3：1； 3、手术室护患比3:1；

4、门（急）诊结合门（急）诊量、治疗量等因素合理配置护士； 5、临床一线护理人员占全院护理人员总数95%以上。 （二）以满足患者护理需要为原则

患者的护理需要，是配置护理人员数量与结构的主要依据，根据患者数量的动态性变化、护理工作量动态性变化、护士特有生理特征的动态性变化、突发公共卫生事件等情况，适时调配护理人员。

1、病房床位使用率≥93%，病房护理人员总数与实际床位比应达到1：0.5

2、病房床位使用率≥96%，病房护理人员总数与实际床位比应达到1:0.6（平均住院日小于10天）。 （三）结构合理原则

合理配置护理人员，主要体现在护士群体的结构比例，不同学历和专业技术职称的比例。科室护理人力资源配置，要注重科学性、适时性和安全性，要注重专业技术、个人能力、人力资源有效利用等要素，在

关注护理质量和护理强度因素的同时，更要注重护理管理和护理人员情感等潜在因素的影响。 （四）优化组合原则

对护理人员进行优化、合理组合，使不同年龄阶段、个性、特长的护理人员充分发挥个人潜能，做到各尽所长、优势互补，保证优质、高效。

（五）动态调整原则

护理人员的配置应不断吸引具有新观念、新知识、新技术的护理人员，并在用人的同时加强对护理人员的规范化培训和继续教育。建立机动护士人力资源库，及时补充临床护理岗位护士的缺失，确保突发事件及特殊情况下临床护理人力的科学配置，适应医院发展需求。 十五、各级护理人员资质审核规定 （一）护士

1、经过正规医学院校护理专业脱产学习，并取得专科以上学历证书的人员方可在本院从事护理工作。

2、新毕业护士（含外单位调入人员），必须是通过国家统一护士执业注册考试，并取得有效注册或取得护士资格证书（待注册者）。经岗前培训并考核合格后，在临床科室见习一年，才具备护士执业资格。

3、低年资护士（工作时间≤3年），以从事临床基础护理工作为主，一般不独立从事专科护理技术操作，可在上级护师指导下完成一般性专科护理技术操作。

4、高年资护士（工作时间>3年），主要担任N1级责任护士工作，具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可承担中专护生临床

实习带教任务，并按有关规定参加护理一般性专科护理操作。 （二）护师

1、护士中专学历任职满5年，大专学历任职满3年，本科学历见习期满按照有关规定，学分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升护师的资格。

2、主要担任N2级责住护士工作，可独自进行护理评估，制订并组织实施护理计划，落实护理措施，指导N1级责任护士、辅助护士做好工作。

3、具备一定教学能力，可承担中专以上护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课.

4、按照有关规定组织护理查房和教学查房。 5、高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。 （三）主管护师

1、护师中专学历任职满七年、大专以上学历任职满六年，本科以上学历任职满5年，任职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升主管护师资格。

2、担任专业护理组长或N3级责任护士工作，负责修订护理计划、检查本组或病区各项工作质量。

3、具备一定教学能力，且经过带教老师培训考核合格者，可担任临床教师或教学组长，制订科室教学计划，并负责教学质量评价、检查教学计划落实情况。承担进修生、护生的临床教学及专科理论讲课，并承担部分院内继续教育讲座授课任务。

4、按照有关规定组织护理查房和教学查房。

5、可进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的临床推广、应用。

6、具备参加院内护理会诊资格，提出会诊意见。 （四）副主任护师、主任护师

1、符合副主任（主任）护师资格条件，且学分考核达标者，具备晋升副主任（主任）护师资格。

2、主要负责指导临床护理、教学、科研工作。承担院内、外护理教学任务。

3、按照护理部安排，参加院内护理会诊，对特殊疑难护理问题提出会诊意见，并指导落实。对护理差错及事故提出鉴定意见。

4、参加评审护理论文、科研成果及新技术、新业务的鉴定与推广。 5、参加编写护理教材，讨论制定各项护理操作规范、护理规制度等。 十六、护理文件书写标准及质量考核标准

根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发《病历书写基本规范的通知》以及《内蒙古自治区卫生厅关于推行临床护理文书表格式的通知》，修订护理文件书写标准及质量考核标准。 一、护理文件书写标准 （一）护理文件书写原则

1、符合《医疗事故处理条例》及配套文件要求，保护医患双方合法权益，规范医疗风险。

2、符合《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及相关规定。

3、符合临床诊疗护理常规、规范及标准。

护士签名。

（2）临时医嘱单：患者姓名、病区、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、临时医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。

4、医嘱内容的顺序：护理常规、护理级别、病危、隔离种类、饮食、体位、各种检查疗、药物名称、剂量和用法等。

5、医嘱执行及记录要求

(1)医嘱内容、起始时间、停止时间、用药剂量、用途、用法等由医师书写并签名，由护士在对应栏内签全名。

(2)一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救危重患者需要执行口头医嘱时，护士需复述一遍，抢救结束后，待医师补记医嘱后，由执行护士注明执行时间并签名。

(3)凡重整医嘱，红线以上内容不再执行。

(4)临时医嘱单上的执行时间为实际执行该医嘱的时间；执行医嘱护士签全名。

(5)长期备用医嘱（prn医嘱）：每执行一次由执行护士在临时医嘱内写明执行时间并签全名。

(6)临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行者失效。每项医嘱执行后及时注明执行时间并签名。

(7)患者转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明时间，并在长期医嘱单最后用红笔划一横线。

(8)药物过敏试验后，阳性用红笔填（+），阴性用蓝笔填（－），由执行者在体温单相应栏内标注。

6．医嘱的处理

将长期医嘱分别抄入治疗单、大小药卡（包括口服药及注射药）、饮食卡上。小药卡或注射卡写明具体时间。

危重患者护理记录单

1、适用范围

(1)病重、病危患者。

(2)病情发生变化、需要监护的患者。 2、记录内容 (1)楣栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院

日期。用蓝色笔填写各项。

(2)表格化项目

⑴意识：根据患者实际意识状态选择清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等填写对应字母代码。

⑵体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑶脉搏：单位为次／分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑷呼吸：单位为次／分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑸血压：单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑹血氧饱和度：根据实际监测数据填写。

⑺吸氧：单位为升／分( L/min)，可根据实际情况在相应鼻导管、面

罩等吸氧方式栏内填入数值，不需要填写数据单位（使用机械通气需标示并记录参数）。

⑻出入量：入量单位：毫升(ml)，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口肤的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量单位：毫升(ml)，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，写明颜色、性状。

⑼皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。其他如水肿、伤口选择相应选项对应填写。

⑽管路护理：根据患者置管情况选择填写相应管路代码，如静脉置管、导尿管、引流管等，并记录护理效果。

⑾基础护理。选择相应选项填写，并记录护理效果。

⑿特殊病情观察及护理效果。简要记录护士观察患者病情变化，根据医嘱或病情变化采取的措施及效果。

3、记录要求

(1)用蓝色笔填写楣栏各项。表格部分8至18时用蓝笔记录，18时至次日晨8时红笔记录。

(2)护理人员应根据医嘱要求，随时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者客观情况和履行的告知内容。

(3)病情平稳时，记录间隔时间不得超过2小时，病情变化与抢救时应随时记录，遇特殊情况应在6小时内据实补记。记录时间应具体到分钟，签全名。

(4)静脉给药要注明给药剂量、时间、方式、速度及部位等。特殊用

药要注明给药时间、给药途径、剂量、用法、用药后反应。

(5)准确记录患者24小时出入量。入量包括进食量、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括：尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。病人饮食、输液、输血、饮入量皆应准确记于入量栏内。正在输入的液体，因某种原因停止时，应在“病情及处置”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录剩余液体量，用负值表示，如“－100ml”，总结时相应减去100ml。出量栏内除记录量外，还需记录颜色、性质，大便栏应记录大便次数。出入量每班小结，24小时总结。

( 6)每次记录在最后签全名。

(7)危重护理记录每班有小结，24小时有总结。小结内容包括：出入量、生命体征（异常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。小结或总结书写完毕划一横线，横线以下只写出入量的毫升数和护士签名；出入量总结由夜班护士填写在温单上。

(8)记录内容应保持连续完整。危重患者抢救记录应及时、准确、客观、真实。患者病故要有死亡小结，重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，记录时间具体到分钟。

(9)护士长每日审核签名。

手术清点记录单

1、手术清点记录内容

包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况及所用各种器械和敷料的清点核对等，巡回护士和器械护士签名。

2、记录要求

(1)用蓝笔填写所有记录，完整、清楚。手术时间应精确到分钟，

记录参与手术人员的全名（含助手、手术器械护士）。

(2)手术前器械护士和巡回护士共同完成拟用器械、敷料（包括纱布、纱垫、针线及所有器械）的清点工作，记录要详细，巡回护士和手术器械护士签名。

(3)巡回护士和洗手护士严格核对手术所用无菌包，确认合格后将主要无菌包的名称记录于手术清点记录单，双签字，并将无菌包内的化学消毒指示卡贴于相应栏内。

(4)手术中追加的器械、敷料应及时记录，数字之间以“+”号相连。 (5)巡回护士和洗手护士在手术结束缝合前共同清点台上和台下的器械、敷料，核对无误，告知手术医师并记录。(6)洗手护士和巡回护士在手术结束缝合后应再次共同清点台上台下的器械、敷料，核对无误后记录。

(7)术毕，巡回护士应即时完成手术清点记录单并置于患者病历夹中。

护理交班报告

1、填写楣栏项目：患者总数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重人数。

2、住院患者动态信息：当日手术、特殊检查患者；病危患者的床号、姓名、诊断等交班顺序不变（出院、转出、死亡、入院、转入、病危、特殊检查患者、手术患者等）。

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