枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细

枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则

（必备标准）

说明：一下5项指标中任何1项不达标，即不能参加评审（每项中有1条不符合标准，该项伟不达标）。 编号 1 评审项目 特色执业 必备标准 1.专职妇幼保健工作人员数≥0.2人/万服2.妇幼保健机构工作人数≥0.5人/万服务人口。 检查方法 1.查阅上级预算拨款文件及2.查阅人事档案与科室考勤记录报表。 3.查看统计年报有关文件及资料。 2 依法执业 1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《献血法》、以及《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《妇幼保健机构管理办法》等相关2.干部职工懂法、知法、守法。 1.查阅医疗机构执业许可证、母婴保健技术跟服务许可证、母婴保健技术考核合格证、出生医学证明等证件料。 2查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫技人员从事诊疗护理活动）。 3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。 3 安全执业 在评审期内未发生下列事件： 1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。 2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。 3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。 4 诚信执业 评审期内未发生以下事件： 2.无重大医疗过失事件瞒报。 5 满意执业 1.有效实施知情服务和满意服务。 2.妇幼保健机构员工与妇幼保健对象的满意度达到或高于合格标准。 查阅有关文件和医院报告、门的相关记录、院行政会议记录及总值班记录。 随机发放调查问卷进行现场调查： 1.妇幼保健对象对知情与服务满意度≥90%。 2.妇幼保健机构员工对机构管理满意度≥80%。 1.合格 不合格 2.合格 不合格 达标 不达标 1.合格 不合格 2.合格 不合格 达标 不达标 查阅有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关记录、院行政会议记录及总值班记录。 1.有 无 2.有 无 3.有 无 达标 不达标 1.合格 不合格 2.合格 不合格 3.合格 不合格 达标 不达标 检查结果 1.合格 不合格 2.合格 不合格 3.合格 不合格 是否达标 达标 不达标 务人口，经费按全额预算管理方式拨付。 经费拨付台账。 法律、法规规定，无违法无违规事件发生。 及药品、用血管理有关资1.无虚假医疗广告、医疗文书、申报材料。 医院重大事件记录、财务部 1

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（基本标准）

说明：本栏为14项，10项合格为基本达标（每项中有1条不符标准，该项作为不合格）。 编号 1 评审项目 功能定位 基本标准 1.机构功能定位和性质明确，坚持妇幼卫生工作指导思想、方针和目标。 2.知道下级社区卫生机构或卫生院业务工作≥3次/年。 3.完成本辖区妇幼卫生监测、年报，数据收集、整理、汇总分析与质量控制。 2 卫生技术人员配备 1.卫生技术人员占全院（站）总职工比例≥75%。 2.专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：4：5 查看人事管理资料 说明：专业技术人员的职称比例以正高基数为1，其后比值合格范围为±0.2 1卫生技术人员占全院职工数比例为＿%。 2.专业技术人员的职称比例（高级：中级：初级）为1：＿：＿。 3 主要科室高级卫生技术人员配备 1.主要科室高级卫生技术人员配备： 一级甲等 一级乙等 1) 妇科 (B) (C) 2) 产科 (B) (C) 3) 儿科 (B) (C) 4)生殖健康科 (C) (C) 5)妇女保健科 (C) (C) 6)儿童保健科 (C) (C) 7)信息管理科 (C) (D) 8)护理管理 (C) (D) 查看人事管理资料 说明:：主要科室高级卫生技术人员配备中的技术职务为最低配置，字母代表的意义是： A：正高 B：副高 C：中级 D师级 ﹡ 儿科的高级卫生技术人员配备标准含新生儿科。 主要科室高级卫生技术人员配备 达标 不达标 检查方法 1.现场考核、考查。 2.查阅指导机构业务工作的有关资料。 3.查妇幼卫生信息年报数据资料。 检查结果 1.合格 不合格 2.下级业务指导＿次/年 3.合格 不合格 是否达标 达标 不达标 1) 妇科 ( ) 2) 产科 ( ) 3) 儿科 ( ) 达标 4)生殖健康科 ( ) 不达标 5)妇女保健科 ( ) 6)儿童保健科 ( ) 7)信息管理科 ( ) 8)护理管理 ( ) 编号 评审项目 本科（学士）及以上学历、学位卫生技术人员数 基本标准 具有本科（学士）及以上学历（学位）的卫生技术人员占卫生技术人员总数的比例≥35% 检查方法 查看人事档案及学历（学位）证件等资料。 ﹡ 学历（学位）包括参加检查结果 1.总人数： 人 人 是否达标 达标 4 2.本科以上人数 不达标 工作后取得的学历（学位），3.够成比： % 即现有最高学历（学位）。 5 外聘卫生技术人员管理 1.外聘专（兼）职人员（含离职、1.查看外聘合同。 退休人员）须具有中、高级专业技术职务（具有专业技术职务证书和执业证书）。 2.外聘人员聘用手续齐全。 3.查看外聘人员的相关证件。 4.查看向卫生行政部门报批的文件。 1.合格 不合格 达标 不达标 2.查看聘用人员有关文件。 2.合格 不合格 2

6 技术准入许可 前置许可技术服务项目均取得相应服务项目准入许可证和人员执业许可。 查看许可批文、手术记录、许可项目： 病例。 达标 不达标 7 医学教育与人才培养 1.能承担本辖区基层妇幼卫生医疗保健专业技术人员培训教学任务。 2.人才培养：有人才培养规划和计划，专业技术人员定期进行三基培训与考核。 3.继续教育：在职人员继续教育达到一、二类学分要求。 1.查看相关文件与记录。 2.查看科教科档案。 3.现场考核(随机抽取核对高、中、初级各类专业技术人员各2-3名)继续教育学分管理资料。 1.合格 不合格 2.合格 不合格 3.合格 不合格 达标 不达标 8 信息管理 1.无孕产妇、婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。 2.规范使用卫生行政主管部门许可的妇幼保健信息管理软件和IC卡。 现场查看相关统计报表资料。 现场考核信息系统软件运行情况。 1.有漏报 无漏报 2.合格 不合格 达标 不达标 9 科研与成果 承担市（局）、区级或以上科技计划项目，或获得市（区）及以上政府或行业科技成果奖励或获得国家发明专利。 查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。 1.现场考查。 2.查看财务收费系统。 3.查看收费项目批件或备案文件。 4.收费违规≥3次（物价部门通报或主管部门核实） 1.承担科研计划＿项 2.获科技成果奖＿项 3.获发明专利＿项 1.有 没有 2.有 没有 3.有 没有 4.有 没有 达标 不达标 10 价格与收费 1.收费项目明码标价 2.新开展项目的收费有备案或审批 3.无违规收费现象 达标 不达标 编号 11 评审项目 药品管理 基本标准 1.执行药品管理法、药品管理政策及药品质量管理规定，有规范严格的药事管理规定并得以实施。 2.药品收入符合卫生行政部门下达的业务收入比例规定。 3.执行药品招标的有关规定。 4.无假冒伪劣药品。 检查方法 1.查看卫生行政部门文件和单位单位财务报表等资料。 2.现场考核。 检查结果 1.符合 不符合 2.符合 不符合 3.符合 不符合 4.无 有 是否达标 达标 不达标 12 医疗安全 1.有医疗安全管理监控机构和专(兼)职人员 2.有医疗事故防范与处理预案，职工知晓率为100%。 3.对医疗事故争议的处理符合规定 1.查阅报告内容及时间。 2.查看上级及本单位有关文件。 3.查看医疗安全事件处理意见。 1.符合 不符合 2.符合 不符合 3.符合 不符合 达标 不达标 13 工作效率 医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.0 1.查看门诊统计数据库资料。 2.查看人事档案资料。 达标 不达标 3

14 完成指令性任务 1.制定并实施突发事件应急预案，每年定期组织演练 2.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100% 1.查看应急预案及相关演练材料。 2.查看重特大突发事件及卫生下乡、支农、救灾、招生等指令性任务完成记录。 完成率： % 达标 不达标

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（奖励标准）

说明：以下6项为非必备指标，达标者可获得相应奖励加分，累计奖励分数最高以50分为上限。 编号 1 评审项目 建设规模 奖励标准 人均占地面积>60㎡且人均建筑面积>40㎡。 检查方法 1.查看土地使用及建筑管理资料。 2.查看统计年报、有关文件及资料。 2 人力资源 1.工作人员总数≥1人/万服务人口。 2.专职从事妇幼保健人数≥0.3人/万服务人口。 3.有区、市（厅）级及以上称号的专业技术人才。 3 妇幼保健水平 1.孕产妇系统管理率≥95%。 2.3岁以下儿童系统管理率≥90%。 4 教学水平 1.承担区级妇幼人员进修任务。 2.申报并承办过市级继续医学教育项目。 5 科技成就 1.获市（厅）级二等及以上科技成果奖或发明专利。 2.获市（厅）级及以上科研计划查看住院孕产妇母婴保健手册（或孕产妇保健档案手册和儿童保健档案手册）和统计报表。 1.查看有进修计划、带教记录。2.查继续教育批文、项目实施记录备案资料等。 查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。 政府颁发的科技进步奖，厅级科技成果奖市指省医学会颁发的山东省医学科技创新成果奖或其他同等级科技成果奖。 1.承担进修任务加2.5分。2.市级继续教育项目加2.5分/项。 1.市（厅）级科技成果二等奖加2.5分/项，一等奖加5分/项。省级科技成果三等奖加2.5分/项，二等奖加5分/项，一等奖加10分/项。 2.国家发明专利加2.5分/项。3.市（厅）级科研计划加2.5分/项，省级科研计划加5分/项。 6 集体荣誉 单位荣获市（厅）级及以上等级先进集体表彰奖励。 查看上级政府及/或主管部门表彰决定文件及证书原件。 市政府、省卫生厅先进集体表彰奖励加2.5分/项，省政府、卫生部先进集体表彰奖励加5分/项。 奖励＿分 奖励＿分 奖励＿分 1.达标者加2.5分。 2.达标者加2.5分。 奖励＿分 1.查看人事与科研教学管理资料。 说明：区级人才是指辖区的政府和市卫生局命名的人才。市级人才是指市政府命名的人才。 1.达标者加2.5分。 2. 达标者加2.5分。 3.区级人才加2.5分/人，市（厅）级人才加5分/人。 奖励＿分 奖励分值 1.达标者加2.5分。 2.达标者加2.5分。 评审结果 奖励＿分 项目（市科技局、省卫生厅等）。 * 市级科技成果奖市指设区市

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枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（行政管理部分-200分）

项目 一、（一）机构规模 12 机构规模与功能定位（202.妇幼保健机构工作人员数≥0.5人/万服务人口。 3.专职从事妇幼保健工作人员务人口。 （二）功能定位 8 1. 妇幼保健院（站）功能定位和公益性质明确。 2.办院（站）方向和宗旨明确。 3.贯彻执行国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标。 8 1.功能定位能满足辖区妇幼保健工作需求及事业发展需要。 2.承担政府赋予的公共卫生服务与健康保健职能。 3.有明确办院（站）方向和服务宗旨。 4.国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标在具体实践中得到贯彻和体现。 3 按评审标准配备 查阅妇幼保健科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。 不达标不得分。 3 1.业务用房建筑总面积≥3000㎡，保健业务用房≥800㎡ 6 保健业务用房包括：保健门诊、健康教育培训、保健办公室等。建筑面积为保健院（站）总建筑面积（含医疗、教学、科研、保健、辅助科室、后勤及党政工团工作用房等）。 按评审标准配备 查阅医院科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。 不达标不得分。 查看建筑档案，现场测算预防保健、行政后勤用房）。 三项规模指标中扣2分。 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 （包括医疗、教学、科研、有1项指标不达标分） 数≥0.2人/万服1.领导汇报：听取院（站）1.领导理解不到长对妇幼保健院（站）功能定位、性质、职能、办院（站）方向、服务宗旨的理解及其在实践中对国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、目标的贯彻执行情况。 2.职工座谈：了解职工对妇幼保健院（站）功能定位、或具体实践中贯彻执行措施不力、或实际效果不佳，每项（次）扣1分。 2.不知晓或知晓不正确的职工，每1人（次）扣0.5分。 3.现场每发现1项之处扣0.5分。 4.本项扣分8分为限。 位相关问题的知晓情况。 与评审要点不符项目 标准 分值 7 3 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 二、（一）制度建设 制度建设与组织管2.建立健全体现妇幼保健管理特色

1.机构内部实行领导分工责任制，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。 三项评价指标中有一项指标不达标扣1分。 1.院（站）长为妇幼保健机构法人。 1.查看事业单位法人登记2.实行院（站）人分工责任制，有任期管理目标和年度考核记录。 3.有决策失职责任追究制度。 证件、院（站）领导任务分工文件、任期目标、考核结果、 2.查看党委会或行政办公会记录等。 4 1.包括但不限于妇幼保健机构工作制度、保健与临床工作人员轮转制6

1.查看相关制度内容及实际落实情况。 1.管理制度不全或未落实扣0.5分/ 理（40分） 的内部管理制度和岗位（部门）工作制度。 度、岗前培训制度、继续教育制度等。 2.有各级各类岗位工作制度。 3.干部职工知晓内部管理制度和本部门岗位工作制度。 2.现场抽查4名职能部门负责人和4名职工，考核其对有关制度内容的知晓情况。 项次。 2.无岗位工作制度或未按要求实施扣1分。 3.对管理制度、岗位制度不知晓扣0.5分/人。 （二）组织管理 1. 实行分级目标责任制管理，有奖惩管理办法。 7 2 1.有院（站）长、科（室）两级目标管理责任及奖惩制度。体现能者上、庸者下的动态管理。 1.查看院（站）长、科（室）1.无院（站）长、两级目标管理责任目标任务书及奖惩措施。 标考核与奖惩落实档案资料。 科（室）两级管理目标责任制扣1分，措施不到位扣1分。 2.无奖惩制度或无落实记录扣0.5分 2.奖惩制度落实到位，有奖惩记录。 2.查看院、科两级管理目2.建立健全相应的内部管理组织，职责明确，活动规范，运行高效。 3 包括妇幼保健机构学术管理委员会、孕产妇、围产儿、5岁以下儿童死亡病例评审委员会、医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、设备与物质管理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会 1.查阅院（站）相关文件。 1.缺1个管理组织2.查阅会议记录。 扣0.5分。 2.有2个组织无工作制度和职责扣0.5分。 3.有1个组织无会议记录扣0.5分。 1.查阅有关文件。 2.查阅各类工作人员岗位职责文本。 3.抽查4名工作人员本岗位职能知晓情况。 1.未实行岗位责任制扣2分，未按要求实施的扣0.5分. 2.对岗位职责不中的小的扣0.5分/人。 3.建立健全各类工作人员岗位职责。 2 1.实行岗位责任制。 2.有健全的各类工作人员岗位职责。 3.各部门工作人员熟悉本岗位职责。 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 二、（三）规划与计划 5 制度建设与组织管理（402. 行政、业务各部门共同负责监督责效与目标偏差比较2 1.按照上级卫生行政部门的要求，有中、长期机构发展规划和年度工作计划。 3 1.有中、长期机构发展规划和年度工作计划。 2. 规划与计划体现先进性、可行性和科学性，突出质量、安全目标和公共卫生服务职能。 1.查阅中、长期发展规划和年度工作计划文件。 2.查阅规划、计划的传达与组织落实记录。 3.员工访谈（2-4人）：了解职工对院（站）发展愿景及对本年度工作计划的知晓情况。 1.无发展规划扣1分。 2.无年度计划扣1分。 3.未按规划、计划实施扣1分。 4.员工对规划、计划不知晓扣0.5分./人次。 1.有部门对规划及年度计划分阶段性任务目标。 2.规划、计划、目标实施的绩效与目标偏差比较分析报告。 检查有关记录及比较分析资料。 1.无阶段目标及实施记录扣1分。 2.无绩效与目标偏差比较分析扣1 分） 任目标落实，有绩 7

分析。 （四）院务公开 1.定期召开行政办公会，集体研究、民主决策机构发展重大事项，并接受院（站）内职工监督。 5 3 1. 院（站）领导班子定期研究单位发展重大事项及辖区妇幼保健重要工作（每季度≥1次）。 2.定期（1-2）召开办公会研究院务工作，并逐层传达，有记录。 1.查看领导班子及各种院务会议制度和会议记录资料。 2.现场访谈：随机抽查2-3访谈其对重大事项集体研究、民主决策、群众监督的了解情况。 2.对服务项目、收费标准、药品价格、服务流程、服务时限承诺等事项，通过各种方式向社会公开接受社会监督。 二制度建设与组织管理（40分） （六）职业道德、12 医院文化与精神文明建设 1.党总支（党支部）3 班子健全，工作制度、学习制度健全。 党总支（党支部）班子健全、分工明确，有工作制度、学习制度。 1.听取汇报，查看有关文件资料。 2.抽查班子成员对党组织工作学习制度和分工的知晓情况。 2.工会、共青团组织职责明确，活动规范。 3 1.工会、共青团组织健全。 2.有关工作章程和工作制度。 3.开展职责范围内的活动。 1.查看工会、共青团工作2.抽查工作人员职责。 3.考核其组织活动情况及活动是否符合章程、制度要求。 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。 2 有承担紧急医疗救援任务的组织机构人员分工和相应设备用品（含药品） 1.查看相关文件。 2.现场查看急救设备、药品、器材。 3.现场考核。 (五)应急管理 1.制度保证随时启动突发事件应急预案，定期组织预案演练。 4 2 1.有突发事件应急预案 2.定期进行演练并有记录。 1.查看应急预案。 2.查看演练记录。 3.现场抽查。 2 1.有无服务承诺事项。 2.服务承诺方式及效果向社会公开。 3.设有意见箱或监督电话等社会监督途径通畅。 1.查看相关文件。 2.现场查看。 分。 1.会议制度不健全扣0.5分。 2.会议不按时、内容不详、记录不详现场访谈与记录资料不符扣0.5分每人次。 1.对相关服务事项无服务承诺不得分。 2.无服务承诺标识扣1分。 3.监督途径不畅扣1分。 1.无预案扣1分。 2.无演练记录扣1分。 3.演练不合格扣1分。 1.组织管理不到位不得分。现场查验1项不合格扣0.5分。 2.现场考核不合格扣0.5分/人次。 名中层管理干部及员工，扣0.5分。 无工作、学习制度各扣1分。无实施记录扣0.5分。抽查不知晓扣0.5分/人次。 1.无工作章程、制2.职责不明确的各扣0.5分。 3.无活动或者活动不规范各扣0.5分。 章程、制度和有关文件。 度各扣0.5分。 8

项目 二制度建设与组织管理（ 40标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 3.加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范与实施办法》，有实施方案及措施。 3 1.有加强医德医风建设工作领导小组，党委（总支、支部）书记任组长。 2.有落实《医务人员医德规范与实施办法》的方案及措施。 3.职工医德规范知晓率100%。 4.干部职工无违反医德医风规范事件发生。 1.查看有关文件及资料。 2.抽查职工对《医务人员医德规范与实施办法》的知晓情况。 1.职工有反医德医风规范事件发生者不得分 2.无领导小组或书记不任组长扣0.5分。 3. 无医德医风建设实施方案及实施记录的扣0.5分。 4.抽查知晓率不合格扣0.5分/人。 分） 4.单位文化建设与精神文明建设目标明确，内容丰富、形式多样，特设和成效显著。 3 1.有单位文化建设与精神文明建设领导小组，书记或院（站）长任组长。 2. 有单位文化建设与精神文明建设方案，并组织实施。 3.在本院设有文化建设与精神文明建设专栏。或在本院互联网网站上设专栏。 4.职工对单位文化建设与精神文明建设有认同感。 1.查看有关文件及资料。 2.现场查看单位文化建设载体、内容与成效。 3.抽查职工对单位文化建1.无领导小组或主要领导不任组长扣1分。 2.无建设方案或实3.职工不认同扣0.5分/人次。 设和精神文明的认同度。 施不力扣1分。 三机构设置（ 30 (一)职能科室 10 10 根据工作需要设置职能科室，包括门诊部、财务科、保健部等管理科室，履行相应的管理职能。 查阅组织机构表及有关 每缺少1个职能管理科室扣2分，增分。 但不限于办公室、医护（教）科、机构设置和干部任命文件，随机抽查2-3各科室。 加职能科室不加（二）保健科室 保健业务科室设健机构职能相适应。 10 10 1.一级科室设置：包括但不限于妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科（临床与保健双跨科室）、健康教育科、信息管理科（职能与保健2.二级专业科室：包括但不限于女 1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。其中妇幼保健、儿童保健科 1.一级科室缺1个扣2分。 2.二级专业科室缺3.每缺1科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。 分） 置与一级妇幼保二级专业科不少于3个。 一个扣1分。 人员岗位职责、诊疗常双跨科室）等一级保健业务科室。 2.查看各科室工作制度、职工保健、婚前检查、优生咨询、规、必要的设备、工作量产前筛查、孕产期保健、产后康复、记录、工作计划、总结及青春期保健、更年期保健、乳腺保健、计划生育、儿童生生长发育、儿童心理卫生、儿童营养以及儿童五官（口腔、眼、听力）保健等专业。 （三）医技科室 10 各种相关记录。 9

以及科室设置与以及妇幼保荐机构的医疗保健辅助技术职能需求相适应。 10 医技科室设置：包括但不限于设置特检科（超声室、心电图室）、检验科、放射科、药剂科等科室。 1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。 2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作计划、总结及各种相关记录。 1.应设科室缺1个扣2分。 2.每缺1科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。 四 人力资源管理（ 30(一)配置适宜 各科室人力配备合理并满足工作需要。专业技术人员具备相应岗位的任职资格。 （二）结构合理 10 10 1.有合理的人力资源配置方案。 2.人员配置满足科室发展需要。 3.各岗位专业技术人员具有相应任职资格。 1.查看人事统计报表。 2.查看聘任文件或聘书。 1.无人力资源配置方案扣2分。 2.无任职资格每人次扣1分。 12 1.卫生技术人员占全院（站）总职工数的比例≥75%。 中级:初级)为1:4:5。 3.主要科室高级专业技术人员配置4.有前置准入要求的专业技术人员均有符合要求的执业资格。 1.查看人事统计资料。 2.查看聘任文件及相关执3.现场抽查三个临床及保健科室，核查其人力资源 1.每项不达标扣1.0分。 2.第三项中每一科室高级专业技术人员配置不达标扣0.5分。 医疗、保健、护理、12 医技人员的数量、和知识结构合理，能够满足妇幼保健与临床各项业务工作的需要。 分） 梯队、学历、职称2.专业技术人员的职称比例(高级：业证书。 符合规定（≥基本标准4项之要求） 配置情况。 （三）管理到位 实行岗位职务聘任制，有相应的专业技术人员聘用制度和年度考核评价管理制度，程序规范，记录严谨。 8 8 1.有实施各级各类专业技术人员岗专业技术人员的专业技术职称与职务评聘分开，竞争上岗。 2.有专业技术人员配置标准、年度考核评价管理制度。 3.有规范的操作程序和具体的实施记录。 1.查阅相关文件与资料 1.无制度或办法扣2分。 2.未实行评聘分开扣2分。 3.未配置标准和操作程序扣2分。 4..无实施记录扣2分。 位职务聘任制的文件或管理办法，2.查看相关记录。 五、（一）管理措施 科技管理（ 25分） 3.有科研经费保障及相应政策支持。 1.重视妇幼保健科学研究工作。 2.有计划地开展妇幼保健科学研究工作。 5 1 1 未列入单位年度考核指标不得分 1.无制度、规划、计划及奖励办法扣1分。 2.无实施记录扣1分。 科研工作列入单位年度考核指标。 查阅文件及有关记录 1.有科研管理制度。 2.有科研规划、年度计划、科研奖励办法并组织实施。 查阅有关文件及相关的实施记录 3 有科研支持保障经费和科研保障支持政策，立项经费专款专用。 查看经费使用情况。 1.无科研经费、保健支持政策扣2分。 2.未专款专用扣1分。 10

项目 标准 分值 6 6 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 五、(二)重点学科建设 科技管理（ 25分） 开展重点特色学科建设，并取得实际成效 1.有重点特色学科管理办法。 2.有学科建设计划并贯彻实施。 3.有学科带头人培养方案和团队支持措施。 4有上级批准或本院(站)认定的重点学科或特设专科。 1.查看文件及档案资料。 2.与学科带头人及团队代表座谈。 1.无重点特色学科建设管理办法扣2分。 2.无建设计划扣1分。 3无相关记录扣1分。 4.无带头人及团队培养方案与措施扣1分。 5.无上级批准或本院(站)认定的重点学科或特色专科扣1分。 （三）适宜技术推广 积极推广妇幼保健、优生优育、计划生育等方面的适宜技术，引进和应用新技术。 （四）科技工作数量与质量 评审周期内发表的学术论文、出版的专业著作、立项科研课题、获奖科技成果、申请批准的发明专利等。 6 6 1.有年度适宜技术推广项目目录、引进应用新技术计划、推广及引进技术的措施与实施记录。 2.每年推广适宜技术、引进应用新技术≥1项。 查看相关文件及资料，1.无推广目录、计划、 现场考核推广责任人并向推广对象了解推广成效。 措施、记录各扣1分。 2.推广、引进技术项数不达标扣1分。 8 8 1.近三年在国内正式出版的中文学术期刊上发表论文≥3篇每年，无非法期刊论文。 2.近三年获区级以上等级科研成果奖≥1项。 3.近三年获区级及以上等级立项科研计划≥1项或出版专业著作≥1部、或发明专利1项。 查阅有关资料及相关记录。 *国内正式出版的中文学术期刊系指具有ISSN和CN刊号的学术杂志。 1.论文每少一篇扣0.5分，非法期刊论文发现扣1分。 2.获奖科研成果、立项科研课题（出版著作或发明专利）不达标扣3分。 项目 六 教育管理(25分) 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 （一）专业人才培养 1.制定人才培养规划和计划 2.建立健全专业技术人员梯队建设制度并组织实施专业技术人员的业务学习、培训。 3.“三基三严”考

15 4 4 有人才培养规划及年度计划。 查阅相关资料 无人才培养规划的本项不得分。 1.无制度及计划各扣1分。 2.无组织学习培训呢实施记录各扣2分。 1.有专业技术人员梯队建设制度。 1.查阅相关文件资料。 2.有专业技术人员学习培训计划。 2.查看学习、培训计划及3.有组织学习、培训的实施记录。 记录。 4 1.年龄≤45周岁、中级及以下卫生11

1.查看考核档案及实施记1.无考核实施记录 核人人达标。 技术人员常规参加三基三严考核，录，核对及达标率。 有考核记录。 2.考核达标率100%。 2.抽取医、护、技及保健等不同专业岗位上的专业技术人员各2人现场考核。 的扣1分。 2.考核达标率不足100%的扣1分。 3.现场考核不达标扣1分/人次。 1.未接受基层医疗保健人员进修不得分。 2.无进修管理制度或规定扣1分。 3.年度接收进修人数没少1人扣0.5分。 4.承担下级医疗保健机构进修任务。 3 评审前3年接受下级医疗卫生保健机构人员进修≥1 1.查看进修管理制度与规定。 2.查看接受基层单位进修记录。 3.现场访谈进修人员。 （二）继续医学教育 1.制定继续医学教育管理制度、实施办法。 10 3 1.有继续教育管理组织。 2.有继续教育管理制度及实施办法。 查看相关文件材料 1.无继续教育管理组织扣1分。 2.无继续教育管理制度及实施办法各扣1分。 2.保障继续医学教育经费投入。 4 评审前3年年职工继续教育经费占1.查看有关文件、财务预2.查看经费使用情况。 继续教育经费投入不达标本项不得分。 1.继续医学教育覆盖率不达标不得分。 2.抽查职工两类学分不达标扣0.5分/人。 单位全年业务收入的比例≥0.5%。 决算。 3.在职人员继续教育学分达标情况。 3 1.继续教育覆盖率100%。 2.职工Ⅰ、Ⅱ类继续教育学分达标率100%。 抽查医、护、技、保健等不同岗位卫生技术人员继续医学教育情况。 七、（一）机构设置 信息管理（ 30分 ） 本单位信息工作统一管理。 5 5 1.有院（站）领导主管全院信息管理工作。 2.信息机构设置及专职人员配备：包括但不限于妇幼卫生信息分析室（≥0.01人/万服务人口数）、图书室（≥1人）、统计室（≥1人）。 3.有基于互联网的机构网站。 1.查看科室设置及人员配备相关文件。 2.现场查看科室机构职能组成及人员配置情况。 1.无分管院（站）长扣2分。 2.信息管理部门未形成统一管理的专门科室扣1分。 3.信息管理部门内设机构专职人员数不达标扣1分/项。 4.无基于互联网的机构网站扣1分。 （二）制度建设 依照规划和计划建设和发展妇幼

3 3 1.有妇幼保健院（站）信息化建设规划和年度工作计划。 12

1.查看信息化建设规划、年度计划、工作制度。 1.无规划、计划、制度各扣0.5分。 保健院（站）信息管理工作，建立健全各项工作制度。 七、（三）信息化标准 3 信息管理（3） 妇幼卫生信息管理系统（MHIS）建设符合《医院信息系统基本功能规范》和卫生行政保健信息基本管理功能要求。 （四）信息服务 1.根据卫生行政部门下达的任务要求及辖区妇幼保健功作需要，开展统计工作，各项信息真实、完整、准确。 5 2 3 2.各项信息管理工作制度健全。 2.现场考核信息科员工。 2.现场考核不知晓扣0.5分/人。 1.有妇幼卫生信息管理系统（MHIS）. 对妇幼保健信息管理的基本功能要求。 1.现场查看MHIS。 2.现场考核临床科室、辅和员工，了解MHIS承担的实际功能和对信息需求满足的满意程度。 1.无MHIS不得分。 2. MHIS不能正常运转或不能满足妇幼保健功能需求扣2分。 2. MHIS适应一级妇幼保健院（站） 助科室、管理部门负责人0分 主管部门对妇幼 1.统计人员具有专科及以上学历经2.能够系统及时的收集、整理、分析、储存与妇幼保健相关的临床诊疗服务信息，操作正确。 3.统计报表及时、完整、规范。 1.查阅当事人档案和个人2.现场查看：调阅临床诊疗服务信息收集、整理、分析、储存状况。 3.查阅统计报表。 1.统计人员学历不达标、或未经专业培训合格者扣1分。 2.不能现场调阅信息储存资料或统计报表不合格扣1分。 妇幼卫生统计信息管理培训合格。 资质证书。 2.开展不同层次不同时限的统计信息分析报告，反馈及时，利用，并定期向上级卫生行政部门报告。 3.单位图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要 1 1.对各项统计指标有分层次、分时限的统计分析报告。 2. 统计分析报告及时反馈利用并定期上报卫生行政主管部门。 1.查阅分层次、分时限的统计信息分析报告。 2.到有关科室现场了解统计分析反馈利用情况。 无统计分析报告反馈和利用扣1分。 2 1.有相对独立的书库、期刊阅览室。 查看图书馆设施条件、图2.评审前3年新购图书≥150册/年，期刊≥10种/年。 书期刊档案及书、刊库存书情况。 1.无相对独立图书阅览室扣1分。 2.年订购书、刊不达标扣1分。 扣分方法 项目 标准 分值 2 1 评审要点 评审方法 评审情况 实得分 七、（五）信息支撑 信息管理（3） 1.运用科学分析程序和方法进行信息分析，能找出存在问题与不足，提出改进措施与方 临床诊疗信息分析报告，包括但不限于季度和年度的比较，科室间比较，与科学标准的比较分析等。 1.现场查阅分析报告。 2.与院领导及科室负责人座谈，了解信息分析报告反馈应用情况。 1.无分析报告不得分。 2.分析报告无反馈和利用不得分。 0分 法。 2.妇幼信息资料检测分析能满足一级妇幼保健机构的工作需求。

1 1.系统收集妇幼监测数据并进行纵横向信息分析，提出管理、体系和程序上的创新改进。 2.至少有年度和季度的分析报告。 13

1.查看人员资质。 2.查阅分析报告。 3.必要时现场核查数据。 1.非专业人员从事该专业不得分。 2.无信息分析报告不得分。 （六）技术辐射 1.承担本单位信息系统建设管理及软硬件维护管理任务。 6 3 依照规划与计划，具体实施全院信息系统建设及软硬间的统一维护与管理。 1.查阅MHIS系统建设档案资料（不限于评审前三年）。 2.查阅软硬件管理及维护及记录（限评审前三年）。 1.MHIS建设无档案不得分。 2.系统管理维护无记录不得分。 2.承担对本单位及辖区医疗保健卫生机构妇幼卫生信息化就爱你舍与系统运行培训、督导工作和信息的方法指导与技术支持。

项目 标准 3 1.有培训、指导、监督实施记录。 1.查阅培训、指导、监督2.有指导支持下级妇幼保健机构信息分析指导资料及活动记录。 3.指导、支持频度≥2次/年。 计划文件与实施记录。 2.现场与电话访谈被指导、支持机构和人员。 1.无此项工作计划扣1分。 2.无实施记录或记录不全扣1分。 3.访谈与事实不符不得分。 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分

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七、信息管理（30分 ） （七）病案管理 1.病案书写与管理符合并贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《山东省医疗护理文书书写规范》。 2.病案管理与服务符合要求。 3.对病案内在质量进行监控。 6 2 1.卫生专业技术人员熟知并认真贯《病历书写基本规范》。 2.医疗、护理文书统一按《山东省医疗护理文书书写规范》书写，及时、准确、完整、规范。 现场随机抽取门诊病历 抽检病案中发现书写与管理不规分。 彻实施《医疗机构病历管理规定》、5-8份，核查医疗文书书写及相关制度落实情况。 范的每份扣0.52 2 有可供病历资料复印的激光复印机。 1.有病案质控管理办法。 2.有专职或兼职病案质控人员。 现场查看病案服务及设备。 查看病案质控文件及质控记录。 无复印设备扣0.5分 1.无病案质控办法及专（兼）职质控员不得分。 2.质控记录不全扣0.5分。

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枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（妇幼保健管理部分——400分）

项目 标准 分值 一、 妇 幼 保 健 管 理 （ 200 分 ） 3. 有完善的妇幼保健工作制度、工作常规及质量评价标准，并组织实施。 12 1. 有健全的各项工作制度、工作常规及质量评价标准，包括但不限于婚前保健、孕产妇系统管理、高危妊娠、计划生育技术、儿童系统管理、体弱儿管理、、托幼机构卫生保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、流动人口妇幼保健等工作。 2. 有具体实施措施和实施记录。 1. 查阅相关工作制度、工作常规及质量评价标准。 2. 查阅实施措施和实施记录。 2.按计划开展切 实可行的妇幼保健工作。 8 1. 有保健工作规划。 2. 有年度工作计划和总结 。 3. 有具体实施措施。 1. 查阅规划及规划中的指标、进度、措施。 2. 查阅评审前3年工作计划和总结。 3. 查阅实施措施和实施记录。 1. 缺1项制度、常规各扣1分。 2. 制度不全扣0.5分。 3. 无质量评价标准扣2分。 4. 无实施记录扣1分。 （一）保健管理 50 1.明确院（站）长或业务院（站）长分管妇幼保健工作，保健组织（机构）健全，人员配备合理。 8 长任期目标责任制。 2. 分管院（站）长熟悉保健内涵及职责。 3. 分管院（站）长接受过妇幼保健管理培训。 4. 有健全的保健组织，且人员配备合理。 1. 未实行院（站）长目标责任制扣2分。 2. 分管院（站）长未掌握妇幼保健内涵扣2分，职责不明确扣1分。 3. 分管院（站）长未经培训扣1分。 4. 人员配备不合理扣2分。 1. 工作规划、计划、总结和实施措施缺1项扣2分。 2. 规划、计划、措施无实施记录扣1分。 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情 况 实得分 1. 实行院（站）长、分管院（站）1. 查阅有关目标责任制资料。 2. 查阅分管院（站）长职责。 3. 与分管院（站）长交谈，提问，了解情况。 4. 查阅院（站）长接受保健管理培训资料。 5. 查阅人员配备情况。 16

4.依照《母婴保健法》及其实施办法，协助卫生行政部门完成妇幼保健专项技术服务的准入培训、校验、监督、管理等法律规定的工作。 70页

项目 一、 妇 幼 保 健 管 理 （ 200 分 ) (二)群体保健 标准 12 1. 有本辖区妇幼保健专项技术服务准入培训、校验、监督、管理计划等资料。 3. 加强《母婴保健法》法律证件（出生医学证明、母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证）的管理。 1. 查阅准入培训、校验、监督、管理计划等资料。 教材和总结等相关资料。 3. 看办证、校验登记。 4. 查督导记录，与基层工作人员交谈。 1. 无年度计划扣2分。 2. 未开展培训扣3分。 3. 无培训教材和总结等相关资料扣2分。 4. 违规办证一本扣2分，管理不力扣2分。 2. 有各期培训班教材和总结。 2. 查阅组织承办培训班分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情 况 实得分 4.每年就贯彻执行《母婴保健法》对基层进行督导检查。 5.未督导或督导不力酌情扣2分。 10 1. 有对妇幼保健人员的业务技术培训计划和考核制度。 2. 对妇幼保健人员进行专业技术培训、考核。 1. 查阅培训计划和考核制度。 2. 查看培训、考核记录。 3. 随机抽查妇女儿童保健人员各2人考理1. 无培训计划扣2分。 2. 未培训扣3分。 3. 无考核制度扣1分。 4. 未考核扣2分。 5. 操作1人不合格扣1分。 分。 5. 注重妇幼保健人员的技术培训与考核管理。 论，各抽1人靠操作。 6. 平均分＜80分扣280 15 1. 有齐全的本辖区妇女儿童健康状况资料。 2. 有影响群体健康的主要因素分析资料。 3. 协助制定本辖区妇幼卫 1. 查阅评审前3年妇幼卫生年报表和纲要资料。 2. 查阅影响群体健康因素的分析资料。 门提出的规划、技术规范建议。 1. 无资料不得分。 2. 资料不全扣3分。 3. 无分析资料扣5分。 4. 未协助制定规划扣3分。 1.掌握辖区内妇女、儿童健康状况及影响群体健康的主要因素，协助卫生行政部门开展群体保健工作的管理，为卫生行政部门制定本辖区妇幼卫生规划、技术规范提供科学依据和建议。 生工作规划、技术规范。 3. 查阅向卫生行政部 17

2. 开展辖区内的孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡和出生缺陷监测及死亡评审工作，开展孕产妇和7岁以下儿童系统管理，制定和实施辖区内高危孕产妇、婴幼儿急救转诊系统管理，掌握辖区内流动孕产妇、儿童死亡情况，协助卫生行政部门制定干预措施并组织实施。

项目 一、 妇 幼 保 健 管 理 （ 200 分 ） 标准 17 1. 本辖区出生情况、孕产妇和5岁以下儿童死亡和出生缺陷监测、孕产妇和儿童系统管理、高危妊娠管理登记齐全，每年进行1～2次出生、死亡出生缺陷、妇女儿童保健服务质量控制。 2. 每年至少组织两次本辖区孕产妇死亡、围产儿死亡评审，掌握当地和流动人口孕产妇、儿童死亡情况。 1. 查阅评审前3年孕产妇和5岁以下儿童死亡及出生缺陷监测、孕产妇和儿童系统管理、高危妊娠管理年报表及个案表。 2. 查阅死亡评审原始记录及评审专家意见书。 3. 查看孕产妇、儿童死亡和出生缺陷监测分析报告。 1. 无年报资料扣3分。 2. 无分析报告扣3分。 3. 无评审原始资料扣3分。 4. 无专家意见书口2分。 5. 无质量控制资料扣2分。 6. 无孕产妇高危妊娠及婴幼急救转诊系统管理办法扣2分。 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情 况 实得分 3.有孕产妇、5岁以下儿童死亡原因分析和出生缺陷监测资料分析报告。 4. 制定孕产妇高危妊娠及婴幼儿急救转诊系统管理办法。 5. 协助制定本辖区干预措施并组织实施。 4.查阅质量控制资料。 5.查阅孕产妇高危妊娠及婴幼儿急救转诊系统管理办法。 6.查阅干预措施实施情况记录及效果分析。 7.无干预措施扣2分，有干预措施但无实施情况记录扣1分、无实施效果分析扣1分。 3. 落实婚前、孕前、产前、听力和新生儿疾病筛查的三级预防措施和各项筛查的网络管理。围绕降低出生缺陷的发生、影响妇女儿童群体健康的主要因素，开展与妇幼卫生工作有关的流行病学调查，为制定规划和干预措施提供依据，有针对性地开展防治工作。 15 1. 有落实婚前、孕前、产前、听力和新生儿疾病筛查的三级预防措施的计划和实施方案及网络管理办法。 2. 有开展与妇幼卫生工作有关的流行病学调查的方案并实施调查。 3. 有调查分析报告和干预措施并组织实施。 1. 查阅落实婚前、孕前、产前、听力和新生儿疾病筛查的三级预防措施的计划和实施方案及网络管理办法。 2. 查阅流行病学调查资料。 3. 查阅干预措施和干预实施记录。 1. 无计划和实施方案及网络管理办法分别扣3分。 2. 无流行病学调查方案和分析报告各扣3分。 3. 无实施干预扣2分。 18

4. 依法开展妇女系列保健、儿童系列保健、优生优育、计划生育技术、预防艾滋病母婴传监督辖区内托幼机构的卫生保健工作。 1. 依法开展妇女系列保健、儿童系列保健、优生优育、计划生育技术、预防艾滋病母婴传播等服务和监督辖区内托幼机构的卫生保健工作的工作制度和常规。 2. 有开展服务的有关登记。 1. 依法执业，执业范围吻合，人员执业资格及功能划分管理。 2. 现场查看。 3. 查阅工作制度和常规等资料。 4. 相关登记、记录齐全、规范。 1. 违法开展服务项目每项扣3分。 2. 未依法开展相应保健服务每项扣3分。 3. 无相关登记、记录每项扣2分。 4. 无工作制度和常规每项扣2分。 播等服务，管理、指导、15

项目 一、 妇 幼 保 健 管 理 （ 200 分 （三）基层指导 40 6. 制定和落实职工健康保健制度，设立职工健康档案。 3 1. 有职工健康保健制度及实施记录。 2. 职工健康档案健全。 1. 查阅职工健康保健制度及实施记录。 2. 查阅职工健康档案。 5. 做好辖区内妇幼卫生信息的收集、整理、统计、分析、报告和反馈及督导工作，并能分析利用。 15 标准 分值 1. 有专人负责妇幼卫生信息工作。 2. 妇幼卫生信息报表及个案卡填写规范、上报及时、准确。 3. 使用微进行上报、统计、分析，并有统计分析及反馈报告。 4. 有督导工作记录。 1. 查阅评审前3年妇幼卫生信息报表及案卡。 2. 查阅前3年统计分析及反馈报告。 3. 现场查看统计分析微机及软件。 4. 查阅评审前3年督导工作报告或记录。 5. 向上级妇幼保健机构和／或同级卫生行政部门了解情况。 1. 无职工健康保健制度及实施记录各扣1分。 2. 无健康档案或不全各扣1分。 1. 无资料不得分。 2. 资料不全扣3分。 3. 无分析反馈资料扣5分。 4. 无督导工作报告或记录扣4分。 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情 况 实得分 19

） 1. 协助卫生行政部门制定辖区妇幼保健人员培训计划，并组织业务培训和考核。 7 1. 有本地区妇幼保健技术服务培训计划。 2. 做好技术培训组织实施工作。 3. 有培训、考核资料。 4. 有各期培训班总结。 1. 查阅培训计划。 2. 查阅组织实施培训班相关资料。 3. 查阅各期培训班总结。 1. 有计划但未开展培训扣3分. 2. 无培训计划扣2分。 3. 无总结等培训班相关资料扣2分。 2. 接受下级妇幼保健机构人员进修学习，帮助下级开展新技术、新项目。 6 1. 有接受下级妇幼保健人员进修、学习的登记及带教计划。 2. 有帮助下级社区卫生服务中心和乡镇卫生院，开展新技术、新项目的支持措施及相应的工作记录。 1. 查阅进修、学习登记及带教计划。 2. 查阅评审前3年指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展科研活动、新技术、新项目支持措施和记录。 3. 听取下级社区卫生服务中心和乡镇卫生院反馈。 1. 未接受进修、 学习扣3分。未制定带教计划或未按计划执行扣1分。 2. 根据下级工作开展情况及下级反馈意见酌情计分。

项目 一、 妇 幼 保 健 管 理 （ 200 分 ） 4.开展三级网络建设，实行网内定期例会制度。 8 3.指导基层规范开展妇幼保健工作。 8 标准 分值 1. 掌握辖区内妇幼保健机构的人员、技术和工作开展情况。 2. 结合实际对社区卫生服务中心和乡镇卫生院，进行业务指导、技术监督、管理和质量评估，有指导基层规范开展妇幼保健工作的计划和记录。 3. 有.指导基层规范开展妇幼保健工作报告。 1. 有三级网络建设资料。 2. 有例会制度、例会记录簿。 3. 例会内容包括但不限于妇女保健、儿童保健、健康教育、统计信息、婚前保健等 查阅例会内容、岑会人员名单和会议记录。 各类例会每年不少于2次。 1. 三级网络建设不全扣3分。 2. 无例会制度扣3分，执行不好扣2分。 1. 查阅评审前3年指导基层工作的计划和记录。 2. 查阅有关报告。 3. 听取基层单位和卫生行政部门对1. 无.指导基层工作的计划扣3分。 2. 无指导基层工作的记录扣2分，记录不符合要求或不全扣1分。 度扣1分。 4. 基层单位、卫生行政部门对该工作不满意各扣1分。 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情 况 实得分 指导工作的意见。 3. 未实行报告制 20

项目 三、2.制定标准调配操作药剂科（20分） 规程，确保临床用药调配、调剂正确。 标准 分值 2 1.有标准调配操作规程、药品调配审核、复核、调剂处方“四查十四对”制度并严格执行。 2.门诊处方实行双人复核制度，药师审核、调配处方，核对、发药人员认真履行职责，签字完整。 3.处方合格率≥95%，划价准确率≥99%，调剂差错率<1/万。 （三）服务项目 1. 按照国家基本药物目录制定临床常用药物目录及用药规范，药品供应满足保健与临床基本需要。 2. 制定切实可行的突发事件药品供应应急预案并有效实施，保证24小时内药品供应渠道畅通。 3. 开展药物安全性监测，指导医师开展药物不良反应监测和报告。 1 1.有药品安全性监测工作制度、工作程序，药品安全性监测包括但不限于药物不良反应、用药失误、滥用药物等内容。 2.有指导医师开展药物不良反应监测和报告的实施记录。

项目 三、4. 建立临床药师药剂科（ 20） 制，开展以合理用药为核心的临床药学工。。 标准 分值 1 1.有临床药师工作制度。 2.配备专（兼）职临床药师，提供临床合理用药咨询，参与用药指导、处方审核会诊、病例讨论有记录。 3.有抗菌药物临床应用制度，用量动态监测及超常预警，抗菌药物使用有不合理用药情况有干预措施和记录。 1.查看制度、人员配备、工作记录等相关资料。 2.现场抽查20张抗生素处方，评价用药合理性。 药师工作情况。 1.无相应制度扣0.5分/项。 2.无临床药师扣0.5分。 3.无临床药学共组开展记录扣0.2分/项。 4.抽检处方用药不合理扣0.2分/项次。 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 1.查看相关资料。 2.现场考查。 1 1.有突发事件药品供应应急预案和实施记录。 2.有相关药品储备。 1.查阅应急预案和实施记录。 2.现场考查。 1.无应急预案不得分。2.无实施记录扣0.5分。 3.药品储备、供应现场考查不合格扣0.5分。 1.无制度、程序和实施记录不得分，现场考查药品安全性监测内容不符合要求扣0.2分/项。 2.无药物不良反应监测和报告扣0.5分。 5 1 1.有本院临床常用药物目录及用药规范。 2.药品供应能满足临床需要，供应率≥95%。 1.查看临床常用药物目录及用药规范。 2.现场查看。 1.查看标准调配操作规程。 2.现场抽查100张处方核查处方合格情况。 3.抽查处方20份，核查现场划价准确率。 4.查看差错登记，并询问3~5名病人。 1.无标准调配操作规程及相关药品调配、调剂制度本项不得分。 2.处方合格率、划价准确率、调剂差错率不达标扣1分/项。 3.处方审核、调配、核对、签字不合格扣0.1分/张。 1.无目录或用药规范扣0.5分。 2.两项指标达不到要求扣0.5。 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 和个体化用药方案设计等工作，3.临床医师访谈，了解临床 46

5. 为患者提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 （四）质量管理 1. 制定、知晓并实施药剂调剂差错防范与处理预案，调剂差错按规范程序报告有关部门。 2. 加强药品的采购、验收、储存与保管养护、处理、配发，特别是特殊药品购置、保管、发放与使用并组织有效实施。 1 1.门诊有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务。 2.推广个体化给药方案。 1.查看用药咨询记录、个体化给药方案资料。 2.现场访谈3~5个病人。 1.无相关记录不得分。 2.现场访谈结果与资料不符扣0.1分/人次 5 2 1.有调剂差错防范处理预案。 2.有调剂差错上报记录。 1.查看预案及上报资料。 2.现场抽查1~2名工作人员了解对预案的知晓率。 1.无预案不得分。 2.工作人员对预案不知晓扣0.2分/人次。 3.无上报记录扣0.2分。 2 1.有药品采购、验收、储存与保药品使用规范、程序和安全保证措施。 放射药品等特殊药品管理组织和管理制度。 3.药库实行色标管理，特殊药品1.查阅文件、活动记录，管特殊药品处方权限的医师名单等文档资料。 随机抽查10种药品，重点查验采购、验收、入库、出库、经销企业及人员资1.无组织、制度等规范性文件资料扣1分，制度不全或管理记录等资料不全扣2.现场核查药品管理程序中级药库管理中不合要求的扣 管养护、处理、配发管理制度，理制度、规范与程序、有2.有麻醉药品、医用毒性药品、2.现场核查药品管理情况，0.5分。 分别储存、分库储藏、分类定位，质、账务是否相符等情况。 0.1分/项次。 整齐存放，中药饮片标识清楚。 3.现场抽查20张特殊药品处方，核查特殊药品管理实况。 3. 不使用无批号、过期、变质、失效的药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。 1 1.未使用无批号、过期、变质、1.现场查看有关资料。 失效药品。 销售、使用为经批准的制剂。 2.查自制制剂目录及相应3.药房现场抽查2种自制制剂。 2.有“自制制剂目录”，未生产、的许可证、注册文号。 1.发现使用无批号、过期、变质、失效药品或生产、销售、使用未经批准的制剂本项不得分。 2.无自制制剂目录及许可证、注册文号扣0.2分。 3.抽查不合格扣0.5分。

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枣庄市一级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则（后勤保障管理—100分）

项目 一、财务管理（ 20分） （一）组织管理 1.财务制度建设与管理严格，执行《会计发》、《预算法》、《物价法》等法律法规，岗位职责明确，工作制度健全。 标准 分值 6 3 1.财务科独立设置，财务收支核算全部纳入财务科统一管理 2.岗位设置合理，岗位职责及分工明确。 3.建立财务管理制度：包括但不限于资金审批制度、财务收支管理制度、财产物质管理制度、医院收款票据管理制度。 4.财会人员具有会计专业教育背景，有会计岗位上岗证。 1.听汇报、查看书面资2.查看评审前3年财务制度。 3.查看评审前3年财务岗位设置及当前人员配备情况。 1.财务科未独立设置或财核算管理部门的，不得分。 2.岗位职责不明，分工不规范的扣1分。 3.未建立各项制度扣1分。每缺一项制度扣0.5分。 4.财会人员资质不达标扣0.5分/人次。 2.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后，按规定程序报批. 3 1.建立重大经济项目集体决策机制和重大经济事项领导负责制。 2.对重大投资项目有可行性报告和投资效益分析。 3.10万元以上经济项目须有申报审批材料及院（站）领导集体会议研究决定的记录。 （二）财经纪律 1.严格执行国家有关财会、物价管理法律、发规和纪律。 6 2 1.建立内部财务管理和内部稽查、控制制度。 2.至少每半年进行一次财务分析。 3.有财务工作向职工代表大会报告制度并组织实施。 1.查看资料、财务分析报告。 2.抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表、 3.查看职代会财务预算报告。

1.无相关制度不得分。 2.无财务分析报告扣1分。 3.财务预决算不向职代会报告扣1分。 1.查看相关文件与分析报告。 2.抽查3~5项50万元以上经济项目。 1.未建立相关制度扣1分。 2.有一项未按规定报批或无会议研究记录扣1分。 3.重大投资项目无可行性报告和投资效益分析的扣0.5分/项。 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 料与实地考察项结合。 务科外还有财务收支或 48

项目 标准 分值 2 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 一、2.财务监督和审计监财务管理（ 20分） 督制度健全并严格执行，对违反财经、物价纪律事件处理及时，记录清楚。 1.有负责内部审计机构和内部审计人员，审计人员对财务收支及其他经济活动进行经常性的审计监督。 2.有健全的财务监督制度和措施。 3.对违反财经、物价纪律现象及时严肃处理，并有记录。 1.查看审计人员任免2.查看审计记录。 3.查阅审计制度和措施。 1.无审计组织机构不得2.审计人员资质不合格扣0.5分。 3.未开展审计工作不得4.未建立审计制度和措施不得分。 5.对违纪现象未处理不得分。 文件与审计人员资质。 分。 4.查看违纪处理记录。 分。 3.实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。 2 1.有规范的经济活动决策机制和程序。 使用集体讨论和决策。 1.查看经济活动决策规定、制度。 记录。 1.无相关规定和制度不得分。 2.未集体讨论及决策不得分。 3.未按规定程序报批不得分。 2.实行重大项目、重大金额的 2.查看集体讨论、报批（三）财会核算 1.按照国家财会管理有关规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算，编制会计报表 8 2 1.科学、合理、完整设置会计备查簿。 2.规范编制记帐凭证、登记账簿，及时编制会计报表。 3.对不具备法人资格的二级单位要进行统一规范的核算和管理。 1.抽查评审前3年的记2.抽查会计账簿，查相 1.有1项制度未执行扣0.5分。 2.未建立原始凭证传递3.编制报表不规范、不及时扣0.5分。 4.未进行统一核算不得分。 账簿、会计账户、会计科目、账凭证。 关证明、文件和制度。 程序扣1分。 2.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制收支预算，并严格执行。 2 1.按规范要求编制收支预算，报经职代会和上级业务主管部门批准。 2.按业务主管部门有关规定和要求及时进行年终决算。 3.正确执行预算，预算调整方1.查阅评审前3年的年度预算报告及审批文件。 2.查决算分析报告。 3.查调整方案及院（站）长办公会审批记1.未编制审批预算扣1分。 2.无年终决算报告扣1分。 3.未经批准调整预算扣0.5分。 4.无财务分析报告扣0.5分。 案经院（站）长办公会审批。 录。 4.对年度财务收支进行分析。 4.查专题分析报告。

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项目 标准 分值 2 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 一、3.严格执行国家价格财务管理（20分） 4.加强经营管理开展成本核算，努力降低医疗保健服务成本和药品、材料消耗。 政策，严格管理医疗、保健服务收费和药品价格。 1.主要项目实行明码标价，公示标识明显。 2.无乱收费现象。 3.接受群众监督的具体措施1.现场查看主要项目价格标志。 2.询问病人及监督员，抽查近期住院、出院病3.查看病人意见登记原件。 1.主要项目未明码标价扣0.5分。 2.发现1例乱收费现象不得分。 3.对病人提出的意见为及时处理扣0.5分/件。 （意见箱、意见本、监督卡）。 人账单若干份。 2 1.有药品、设备、试剂、耗材等采购制度，内部成本核算制度，定期对经营状况进行分析，并提出改进意见。 2.药品收入占总业务收入比例≤35%。 3.定期分析10万元以上医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。 1.查看相关制度。 2.查看相关采购物品的往来账目。 3.查看药品收入情况及占业务收入比例。 4.查看内部成本核算、经营状况及医疗设备成本效益分析资料。 1.无制度扣0.5分。 2.未开展内部成本核算扣0.5分。 3.未进行经营状况分析扣0.5分。 4.药品收入比例不符合标准扣1分。 5.未开展成本效益分析扣0.5分。 1.组织、人员配置不达标扣0.5分/项。 2.制度、职责执行不好扣1分/项次。 1.无计划该项不得分。 2.未进行论证扣2分。 3.设备无三证扣1分。 二、设备管理（20（一）组织管理 1.设备管理组织健全有专职或兼职管理人员，专业技术人员持证上岗。 10 3 有明确的分管领导，有工作制度和人员岗位职责。 有医疗器械、设备管理人员，1.查看领导分工、机构设置、人员配备文件资料。 2.查看工作制度、岗位职责及管理运行情况。 2.实行计划管理、公备购置可行性论证。 4 1.大型设备配置有计划并公开招标。 2.购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。 1.查看采购计划、完成情况、公开招标采购记录。 2.查看设备购置论证3.查看大型设备“三证”。 分） 开招标管理，开展设3.引进大型设备“三证”齐全。 报告。 3.对医疗设备、药品、一次性耗材等实行招标采购。 3 公开招标采购且至少2家以上单位投标，投标单位有相关资质。

查阅相关资料。 1.未公开招标不得分。 2.投标资质不符不得分。 50

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