（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30） 行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。 （8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。 （9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。 （10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。 4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4.4.3.1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 【C】 临床路径与单病种质量信息的管理平台。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。 2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。 4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
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4.4.4.1 【C】 1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 4.4.5.1 【C】 1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。 3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）
【C】 有单病种质量指标信息台账。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 47
【Ａ】符合“Ｂ”，并 每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。 4.4.6.2 【C】 专人负责上报单病种质量信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选） 1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。 五、 住院诊疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 4.5.1.1 【Ｃ】 日常监管分析记录 1、评估制度与程序、过程要规范 2、评估人员有执业证书 3、培训记录 2、监管记录 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点 由具有法定资质的医范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 务人员为患者提供病2.实施评估的医务人员具备法定资质。 情评估/诊断。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
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4.5.2.1 【Ｃ】 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 1、制定我院的临床诊疗指南操作规范，急危重症抢救流程及药物临床应用指南 2、执行规范的管理措施 培训记录 监管记录 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 3.对医务人员进行相关培训与教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重点病种质量控制有效。 2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 相关指标对照分析报告（至少一年一次） 4.5.2.2 【C】 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 病历资料 根据病情，选择适宜的临床检查。 分析报告 评价分析报告（每季一次） 4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4.5.3.1 【C】 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 加强住院诊疗活动质量管理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 49
1、科主任是医疗质量安全第一责任人，三级查房制度 2、科室医师基本信息（包括姓名、性别、学历、专业、职称）一览表，医疗分组人员层次构架
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 图 3、科室医疗质量分组管理规定（可放入持续改进方案） 4、岗位职责、技能要求 1、见C2 2、院科两级监管记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 【C】 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。 4.5.4规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流
对比分析记录及病历资料 1、医疗质量管理制度汇编 2、医务科、科室质量管理制度及质控活动记录 对比分析记录 见病历资料 【C】 1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 50
会诊制度实施细则（含会诊流程）
医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分）
第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。 评审要点 职能分工 支撑材料 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【Ｃ】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 2.且符合重症评估标准的患者≥40% 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1、重症收入转出标准、病历资料 1、重症收入转出标准、病历资料 1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理） 2、现场查看。 3、重症医学床位及占总床位的比例。 4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。 5、科室设置情况（医院执业证副本）
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1.1.3.1 【Ｃ】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： 1、执业许可证。 2、上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等，按数量（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。 3、科室设置情况。 （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、 输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专临床科室诊疗科目设业科室（专业组）中至少3个。 置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）生行政部门规定的标中至少3个。 准。（详见附件1） 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 1、重点科室材料2、科室设置证明材料 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
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重点科室材料 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 职能分工 1、相关材料。 2、保障基本医疗服务的制度与规范。 3、社会公益活动记录（包括图片等） 支撑材料 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、 参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质 量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1、相关制度。 2、相关材料。 1、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等。 2、社会满意度调查报告。 1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1
【C】 3
1、规范化培训制度 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 按照卫生行政部门规【B】符合“C”，并 定，落实住院医师规定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作范化培训工作。 的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 医务科 医务科 2、培训计划及实施方案。 3、定期评估报告。 定期征求培训对象的意见记录 征求意见用于改进培训的工作记录 1、临床路径工作方案 2、单病种实施方案。 3、各专业诊疗指南、操作规范、工作流程、医护技等质量管理方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析， 及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。 1.2.6.1 【C】 1、科室有登记本。 2、半年或一年的检查分析记录及反馈。 1、见路径工作方案。 2、单病种工作总结、病历资料。 3、住院信息化管理平台
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1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 【B】符合“C”，并 从严控制公立医院特1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 需服务规模。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 （医务科负责） 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 三、承担政府指令性任务 评审标准 评审要点 控制特需服务规模措施及动态管理制度 特需床位与开放床位数 特需床位与开放床位数 职能分工 支撑材料 1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 1、社区人材培养制度与措施。 2、实施计划。 3、医师晋升管理规定（见红头文） 近三年无指令计划
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评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 4.3.1.1 【Ｃ】 1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。 2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 2.职能部门履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。 4.3.1.2 【Ｃ】 监管记录 1、访谈 2、监管记录 2、医疗技术管理审批、管理流程 3、有禁用未给批准或废止淘汰的技术制度和程序 1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承 担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。 医学伦理委员会承担2.有医学伦理审核的回避程序。 医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。 生厅批准特许开展【Ｂ】符合“Ｃ”，并 “第三类医疗技术临床应用资格”的医院，职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。 则本项为“必选”） 【Ａ】符合 “Ｂ”，并 医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 1、医疗技术伦理审核、规范与程序 监管记录 医疗技术伦理讨论制度 4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。 4.3.2.1 建立医疗技术管理制
【Ｃ】 1.有医疗技术管理制度。 41
1、医疗技术管理制度 度，实行医疗技术分级分类管理。 2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。 3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。 4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。 5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。 6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 3.有完整的医疗技术管理档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 2、医疗技术审核程序 3、医疗技术临床应用情况报告 1、医疗技术分类目录 2、医疗技术临床应用追踪管理记录 3、档案资料 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理， 保障医疗安全。 监管分析记录（有动态管理） 4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害配置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 4.3.3.1 【Ｃ】 1.有医疗技术风险配置与损害配置预案。 2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害配置预案，并组织实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.管理人员和医务人员知晓相关预案和配置流程。 2.职能部门履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术风险预警机制。
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1、医疗技术风险处置与损害处置预案、规定及流程 访谈 监管分析记录 医疗技术风险预警机制 4.3.3.2 【Ｃ】 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险配置预案。 1、新技术、新项目准入管理制度及程序 2、诊疗新技术安全措施和风险处置预案 1、追踪管理记录与随访评价 2、监管记录分析 有新技术准入与风险管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。 2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 监管评价及动态管理记录 4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 4.3.4.1 【Ｃ】 1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。 2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险配置预案。 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。 4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。 2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 追踪管理记录及评价记录 1、监管记录 2、访谈 1、科研项目使用医疗技术管理制度与审批程序 2、可行性与安全性论证资料、风险处置预案 3、见前 4、患者知情同意书 有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。 4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
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4.3.5.1 【Ｃ】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1、实施高风险技术授权管理制度与程序 2、高风险诊疗技术项目目录 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 监管分析记录 访谈 医疗技术资质及更新名单 1、诊疗技术资格许可授权考评组织架构图 2、资格许可授权考评与复评标准 3、资格许可授权更新相关规定 4.3.5.2 【Ｃ】 1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。 2、监管记录 监管记录及分析报告 四、 临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 评审标准 评审要点 职能分工 4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。
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4.4.1.1 【Ｃ】 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 按照《外科10个病种2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制县医院版临床路径》度与程序明示。 要求开展临床路径、3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要单病种质量管理，有内容。 工作组织体系，将实4.指定部门负责上述工作。 施“临床路径与单病【Ｂ】符合“Ｃ”，并 种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调的重要内容之一，有机制。 协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下 实施的。 4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。 4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 【C】 1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医 院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。 （1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3： 53.0-53.1）。 （2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003） 行阑尾切除术。 （3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。 （4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。 （5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40） 行经尿道前列腺电切术（TURP） 术（ICD-9-CM-3：60.2901）。 （6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201） 行经皮肾镜碎石术（PCNL） （ICD-9-CM-3：55.0402）。
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1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 进医疗安全管理。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 十、患者参与医疗安全 评审标准 评审要点 1、医疗安全信息分析报告 2、重大不安全事件分析报告 督导改进记录 前后对比分析 职能分工 支撑材料 3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 【C】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 【B】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动。
1、关于鼓励患者参与医疗安全的规定 2、现场查看、健康教育资料、病历资料 3、见1及现场访谈 现场查看提问、病历资料（知情同意书） 督导改进记录 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 31
1、见“关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定” 2、见1，宣教材料，用药咨询相关记录 【B】符合“C”，并 监管记录 督导改进记录、前后对比、现场查看 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、 医疗质量管理组织 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4.1.1.1 【C】 1、院级：质量安全委员会及相关委员会名单职责等文件 2、组织结构图体现院长第一责任人 3、制定全院《医疗安全管理和持续改进方案》 4、现场提问 1、院级领导分工文件 2、各职能部门职责 3、专题研究质量安全管理工作记录，有改进意见 1、分管领导落实改进意见的评价分析 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、 质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织组织构架图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长 是第一责任人。 3. 院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各 科室/各部门的质量与安全指标。 4. 院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 有健全的质量管理体系，院长是第一责任5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 人。 【B】符合“Ｃ”，并 医院领导分工负责督，监管导各职能部门，医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障， 有改进的意见。. 【A】符合“Ｂ”，并 1. 院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
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2. 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 4.1.1.2 【Ｃ】 1. 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2. 有科室质量与安全管理工作计划并实施。 科主任是科室质量与3. 有科室质量与安全管理制度并落实。 安全管理第一责任人，负责组织落实质4. 有科室质量与安全管理的各项工作记录。 量与安全管理及持续“Ｃ”，并 改进相关任务。 【Ｂ】符合 1. 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2. 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 各专业委员负责科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 各临床医技科室 2、人才、财力、培训支持记录 1、有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录（质评记录册） 2、有质量安全管理与持续改进方案 3、质控活动记录（质量记录册） 1、科室质量管理记录册 2、指标的收集和分析 1、运用鱼骨图、品管图等分析指标并持续改进 2、前后对比分析评价、提出改进意见 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输入管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4.1.2.1 【Ｃ】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。 2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。 有医院质量与安全管理委员会即各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。 【A】符合“B”，并 用案例表明医院质量与安全管理委员会发挥统领作用。
各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各专业委员负责科室 各质量委员会人员组成 职责及组织架构图（见前） 医院质量与安全管理委员会统领相关质量委员会的职能要在文件中体现 各相关质量委员会定期向医院质量与委员会开展工作的记录 33
4.1.2.2 医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用 【Ｃ】 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 1、各质量委员会会议记录 2、工作汇报记录（年度计划应体现汇报内容） 各专业委员负责科室 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，各专业委员负责能提供决策的支持。 科室 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 各专业委员负责科室 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，各专业委员负责能提供决策的支持。 科室 【Ａ】符合“Ｂ”，并 见C 各专业委员负责1、见C 1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。 2、院年度总结（职代会报告中科室 2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效各专业委员负责有提见 果明显。 科室 4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 4.1.3.1 【Ｃ】 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 医务科、护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 1、医院质量安全管理总体目标（职代会报告）各质量安全管理科室工作计划及考核方案、评价标准 2、工作记录 3、对重点位点检查评估标准与程序（可在考核方案中体现）定期监管记录 4、评价分析报告（每季度一次） 1、2、院长督查报告 3、联习会议制度 4、监管记录要体现数据指标利用 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 医务科、护理部
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3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 二、 医疗质量管理与持续改进 评审标准 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 4.2.1.1 【Ｃ】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 有医疗质量管理和持2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 续改进实施方案及相配套制度、考核标准、【Ｂ】符合“Ｃ”，并 考核办法、质量指标、持续改进措施。 1.落实医疗质量考核，有记录。 （医务科负责） 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.1.2 【Ｃ】 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
前后对比分析有成效 评审要点 职能分工 支撑材料 医务科 医务科 医务科 医务科 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案包括相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 2、有医疗质量管理体系和管理流程（要有流程图和考核体系结构图） 1、考核记录 2、考核分析报告并反馈 前后对比分析 医务科 医务科 医务科 35
1、培训考核记录（提问） 1、关键环节管理措施 2、重点部门管理标准与措施 3、监管记录 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （医务科负责）
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 【Ｃ】 4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（医务科负责） 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。 2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对制度能够定期修订和及时更新。 4.2.2.2 【Ｃ】 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 3.有主管职能部门监管。 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 （医务科负责） 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指
医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 2、监管记录 对比分析报告 1、医院规章制度汇编 2、具明核心制度 有制度管理的相关规定与流程 1、各种工作记录包括病历资料 2、医院科室培训记录 3、监管记录 医院督导检查记录 科室检查记录（记录册） 院科两级指标前后对比分析报告 1、执行医政司汇编指南和规范，【Ｃ】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 36
南。 （医务科、各临床科室负责） 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 各专业及时汇编新发布的规范 2、科室、专业培训记录 督查记录 及时补充规范指南，对新的规范有培训记录 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 【Ｃ】 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 培训考核记录 培训考核记录 1、“三基”培训考核制度（或考核方案） 2、见1 3、进一步完善设施、设备 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 态度”，强化“基础理4.有指定部门或专职人员负责实施。 论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 4.2.4.1 【Ｃ】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 有医疗风险管理方3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作案。 （医务科负责） 流程。（详见3.9.2.1标准条款要求） 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医务科 医务科 医务科 37
1、医疗风险管理方案 2、医疗风险处置预案（包括制度与流程） 3、不良事件报告制度与流程 预警通告内容写入上述方案，如有预警要记录 监管记录 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.建立跨部门的协调与讨论机制。 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 【Ｃ】 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 4.2.4.2 落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）） 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。 4.2.4.3 【Ｃ】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 医务科 医务科 信息科 医务科 1、培训考核记录案例分析 2、防范医疗风险培训计划方案 自查分析记录 监管分析记录 1、见医院相关文件 2、培训与考核记录（十大目标）现场提问 1、多部门协调与讨论机制 2、查看 3、工作制度与程序 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。 前后对比分析记录 见C1
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2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。 4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 4.2.5.2 【Ｃ】 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 监管记录（有案例） 提问 培训考核记录 提问 职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。 【Ｃ】 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。 监管记录（有案例） 1、培训、考核记录 自查记录（有案例） 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。 自查记录（有案例） 4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 4.2.6.1 【Ｃ】 1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。 有全员质量与安全教育和培训。 ） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
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1、培训计划 2、培训考核记录 全员培训考核记录 监管记录、前后对比分析记录 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。 4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 4.2.7.1 【Ｃ】 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。 2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据： （1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品； （3）围手术期管理与手术分级管理； 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 （4）各类手术与介入操作及并发症； （5）麻醉； （6）医院感染； （7）病历质量； （8）急危重症管理； （9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。 2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。 2.抽查信息可信度可追踪溯源。 三、 医疗技术管理
1、现场查看 2、有关文件体现 医疗质量控制、案例管理信息指标 鉴管记录 40
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