山西省病原微生物实验室备案登记表

附件1

编号：

山西省病原微生物实验室备案登记表

申请单位（盖章）：＿＿＿中北大学医院＿ ＿＿＿ 地址：＿ 山西省太原市尖草坪区上兰镇＿＿＿＿＿＿ 联系人：＿＿＿＿＿＿门卫东＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话＿3921493＿＿＿＿＿传真＿3922 244＿＿＿ E—mail＿＿＿＿xyy@nuc.edu.cn＿＿ ＿＿＿＿

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山西省病原微生物实验室备案登记表

单位名称 科室名称 中北大学医院检验科 吴芳芳 职称 副主任技师 主管检验师 主管检验师 中北大学医院 通信地址 联系电话 学历 本科 本科 已参加本院培训 参加省临检中心生物安全培训 已参加本院培训 已参加本院培训 实验室名称、类型 中北大学医院检验科微生物实验室 邮 编 联系电话 从事工作 030051 3921493 山西省太原市尖草坪区上兰镇中北大学医院 3921760 实验室负责人 参加培训情况 门卫东 法人代表（负责人） 实验室工作人员情况 姓名 职务 门卫东 科主任 王 飞 李闽霞 胡美英 实验室所属 机构性质 实验室所属 行业 立项批准部门 建设资金来源 开始使用时间 实验室使用目的 1. 省级CDC（ ） 2. 地市级CDC（ ） 3. 县级CDC （ ） 4. 医疗机构（√） 5. 科研机构 ( ) 6. 教学机构（ ） 7. 出入境检验检疫（ ） 8. 企业（ ） 9. 其它（ ） 1.卫生部（ ） 2. 教育部（ ） 3. 科技部（ ） 4. 计生委（ ） 5. 中科院（ ） 6. 质检局（ ） 7. 中医局（ ） 8. 其它（请注明：中北大学校医院 ） 太原市卫生局 自筹 1985年 1.病原检测（ ） 2.教学（ ） 3.临床诊断（ ） 4.生产（ ） 5.科学研究（ ） 6.其它（请注明：院感细菌学监测 ）

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实验室基本情况 工作人员数 实验室面积 定向气流 门禁装置 可自行关闭门 门是否有可视窗 窗户 入口处生物安全标识 实验室装修材料 高级职称 1 人， 中级职称 3 人， 初级职称 人， 其他 人 72 平方米， 间数（8 ） 1.有（ ） 2.没有 (√) 1.有（√） 2.没有 ( ) 若没有，采用何种出入控制装置： 1.有（ ） 2.没有 (√) 1.有（ ） 2.没有 (√) 1.有（√） 2.没有 ( ) 若有，是否有纱窗：1.有（√） 2.没有 ( ) 1.有（√） 2.没有 ( ) 墙面： 涂料 天花板： 涂料 地面：水磨石 型号： 制造商： 国别： 购置年份： 是否有出厂检验合格证 1.有（ ） 2.没有（ ） 安装后是否进行过检测 1.是（ ） 2. 否（ ） 型号（温度）: YX280B 制造商：上海三申医疗器械有限公司 国别： 中国 购置年份：2006年 是否有出厂检验合格证 1.有（√） 2.没有（ ） 安装后是否进行过检测 1.是（√） 2. 否（ ） 1.有（√） 2.没有 ( ) 1.有（√） 2.没有 ( ) 1.有（√） 2.没有 ( ) 1.有（√） 2.没有 ( ) 1.有 （√）：电话（√），传真（ ），网络（ ），对讲机（ ）。 2.没有 ( ) 生物安全柜 实验室压力蒸汽灭菌器 设备培养箱 情况 洗眼器 洗手池 冰箱 通讯工具

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生物安全委员会 实验室管理情况 生物安全手册 危害风险评估报告 标准操作程序SOP 应急预案 人员培训和持证上岗 档案记录 其它 1.有（√ ） 2.没有 ( ) 1.有（√ ） 2.没有 ( ) 1.有（√ ） 2.没有 ( ) 1.有（√ ） 2.没有 ( ) 1.有（√ ） 2.没有 ( ) 1.有（√ ） 2.没有 ( ) 1.有（√ ） 2.没有 ( ) 实验室已开展的主要工作 院感、细菌生物学监测，生化、免疫、临检、凝血检查 实验室拟开展的主要工作 实验室涉及的主要菌（毒）种及样本 医院各科室空气培养、医务人员手培养、重点科室物表培养，输血科的空气、物表、储血冰箱、空气物表培养、血清标本、尿液标本、大便标本 实验室使用频率 1.小于100天/年（ ），2.100-200天/年（ ），3.200-300天/年 （ ），4.大于300天/年（√ ）

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备案单位保证书 本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 实验室负责人（签字）： （ 公 章 ） 法人代表（签字）： 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见： （ 公 章 ） 负责人（签字）： 年 月 日 备注

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山西省病原微生物实验室备案通知书

晋卫实验室备字[ ]第 号

：

经审查，你单位申请的病原微生物实验室备案材料 齐全、有效，符合法定要求，我局予以备案。

单位名称： 实验室名称： 实验室负责人： 法人代表（负责人）： 地址： 实验室类型： 实验室涉及病原微生物名称：

实验室涉及病原微生物操作项目：

（公章） 年 月 日

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附件2

山西省病原微生物实验室备案通知书

晋卫实验室备字[ ]第 号

：

经审查，你单位申请的病原微生物实验室备案材料 齐全、有效，符合法定要求，我局予以备案。

单位名称： 实验室名称： 实验室负责人： 法人代表（负责人）： 地址： 实验室类型： 实验室涉及病原微生物名称：

实验室涉及病原微生物操作项目：

（公章） 年 月 日

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