援疆助学金内地普通高校新疆籍学生申请表

援疆助学金内地普通高校新疆籍学生申请表

姓名 身份证号 就读学校 性别 户籍所在地 民族 出生年月 学历 □本科 □专科 □预科 入学时间 邮编 与本人关系 生源类型 □统招 □协作计划 □内高班毕业生 □定向、委培 学籍状态 □在读 □休学 □留级 □其他 邮箱 专业 通讯地址 手机 姓名 家庭主要成员情况 户籍性质 工作或学习单位 家庭年收入 联系电话 联系电话 □农村 □城镇 家庭基本家庭住址 村集体（社区）负 情况 责人姓名 经济主要困难（是否享受低保） 联系电话 本人对上述信息的真实性负责。 诚信承诺 年 月 日 申请人签名：

上学年享受助在校享受助学金状况 上学年享受助学金金额 年 月 日 学金名称 学校资助中心负责人： （公章） 联系电话： 是否有参与暴力恐怖、民族分裂和非法宗教活动，以及成立宗教团体、从事宗教活动、穿戴宗教服在校表现 饰、散步宗教言论等情况 辅导员（班主任）： 是否拖欠学费及学校规定的各项费用 联系电话： 年 月 日 所在学校学生管理部门意见 年 月 日 初审意见（受援地、支援省市前方指挥部） 公章 年 月 日 公章 年 月 日 负责人： 联系电话： 公章 公示结果（支援省市前方指挥部） 填表说明：

1、援疆助学金由国家发展改革委、教育部、财政部联合发文，系对口支援省市援疆资金安排，请各高校协助填写相关内容。本表统一用A4纸张、正反面填写；1式2份，1份留存学校，1份由学生户箱所在地教育部门长期保存。

2、此表为申请援疆助学金必备表格，所在申请学生都必须用黑色碳素笔认真填写。 3、申请学生和各方签字人必须保证签置内容的真实性，凡弄虚作假将追究其相关责任。

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