青少年科技创意作品申报书

注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。

请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第32届陕西省青少年科技创新大赛

青少年科技创意比赛项目申报书

项目名称：

申 报 者：

所在学校（全称）：

辅导教师：

（重要提醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）

项目所属研究领域：（请在确认的学科上划“√”） □数学（MA）

□物理与天文学（PA） □化学（CH） □生命科学（LS） □能源科学（ES）

参赛类别：（请分别在确认的类别上划“√”） □初中项目 □初中项目 □高中项目

□医学与健康学（ME） □环境科学与工程（EE） □计算机科学（CS） □工程学（EN）

□行为和社会科学（SO）

申报者签名（手写）：

1

A、申报者与辅导教师情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号码 申 参赛类别 □小学组 □初中组 □高中组 报 者 学校全名 通讯地址 移动电话 职务 年 级 申报者 1寸免冠彩色近照 邮 编 邮 箱 职称 移动电话 邮箱 辅导 姓 名 性别 工 作 单 位 教师 B、申报者确认事宜

申报者确认事宜 我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我确认所有申报资料属实。 我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名（手写）： 监护人签名（手写）： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 C、学校确认

上述申报者为我校在校学生。 班主任签名（手写）： 学校盖章 学校校长（负责人）签名（手写）： 年 月 日 资格确认 申报者签名（手写）：

2

D、申报作品

一、对所提出问题的描述

（字数不超过200字） 二、对所提出的问题相关的背景综述和分析

（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献，字数不超过800字） 申报者签名（手写）：

3

三、模型设计/解决方案、思路

（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等，字数不超过1000字） 申报者签名（手写）：

4

F、市级组织机构审查以及推荐意见

市级组织机构审查以及推荐意见该项目参加了年月日在市（区）第届青少年科技创新大赛创意比赛项目评选。 我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第届陕西省青少年科技创新大赛创意比赛。 市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 日

申报者签名（手写）：

5

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