2024补偿方案

永新农合管字[2012]1号

关于印发《2012年永丰县新型农村合作医疗

工作方案》的通知

各乡镇农医所、定点医疗机构和县新农合管委会成员单位：

经县新农合管理委员会研究同意，制定了?2012年永丰县新型农村合作医疗工作方案?，现印发给你们，请遵照执行。

二0一二年一月四日

2012年永丰县新型农村合作医疗

工作方案

为推进我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，根据卫生部、民政部、财政部、农业部和国家中医药管理局?关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见?（卫农卫发[2009]68号）和中共江西省委、江西省人民政府?关于深化医药卫生体制改革的实施意见?（赣发[2009]9号）、?江西省政府转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见?（赣府厅发[2010]81号）文件要求，结合我县实际，特制定本工作方案。

一、基本原则

坚持以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主，兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主。

二、参合管理

（一）持有农村户口的公民（包括外出务工、经商的农民）均可在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。

（二） 根据?关于印发?江西省选聘高校毕业生到村任职工作的实施办法（试行）?的通知?（赣组字[2008]24号）精神，选聘到村任职的高校毕业生任职期间在其任职村组单独开户参合，其参合缴费和补偿标准与当地参合农民相同。

（三）超过缴费期限内出生的新生儿，其父母等家庭成员按规定参合的，凭户口簿在三个月内补齐个人缴费和各级财政补助资金，由户籍所在地农医所办理参合手续后，自出生之日

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起同等享受新农合的补偿待遇。

（四）农村低保对象、五保供养对象、重点优抚、精减退职残缴费由民政部门从医疗救助基金中解决。

（五）根据江西省财政厅、江西省人口和计划生育委员会?关于建立完善计划生育利益导向机制的若干规定?（赣财教[2008]2号）文件第五条的规定，对农村不再生育的独女家庭和已实行绝育措施的二女家庭参加新农合给予扶助，其家庭成员个人出资部分全部由财政负担，由县计生委负责统筹协调解决，并将参合经费统一缴交到县新农合基金专用账户。

（六）做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇。

1、外出务工农民已经参加务工所在地城镇职工基本医疗保险的，按照?江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行）?（赣发【2009】9号）规定，凭参加城镇职工基本医疗保险的有关证明不再重复参加户籍所在地新农合。

2、对于2011年参加高考已被录取，并在省内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生，按照?江西省人民政府办公厅转发国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围指导意见的通知?（赣府厅发【2009】13号）精神，2012年应参加城镇居民基本医疗保险，不再重复参加户籍所在地新农合。

3、参合农民因婚配原因，参合关系按?关于进一步做好新农合有关工作的通知?（赣合医办字【2010】11号）规定办理。

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参合农民在参合期间因婚配原因，户籍在省内由甲县迁入乙县的，由迁出县农医局向迁入县农医局开具证明（注明本人在本年度的医药费用报销情况），在迁入县农医局登记，不再缴纳当年的参合费用，年度内享受迁入县参合农民同等医药费用报销待遇。

（七）非本县农业户口人员参合的（到村任职的高校毕业生除外）、年度参合缴费截止后未将参合人员信息及时纳入全县统一管理的，如发生医疗费用，县新农合基金不予补偿，其医疗费补偿由所在乡镇场参照新农合补偿标准解决。

三、基金管理 （一）基金筹集

1、实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2012年人均筹资水平为290元，其中，中央财政 132 元，省财政95.4元，县财政12.6元，农民个人缴费每人每年50元。在规定的收费截止日期以后，不接纳农民参合。

2、新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行。每年第四季度开始收缴农民次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的1月底。

3、各乡镇在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。县乡财政部门及时填写??新农合基金缴款专用收据?领用和回收登记表?，及时收回存根联，及时核销、归档，只留一本收据供当年度新生儿参合使用。新农合基金个人缴纳部分由乡镇政府代收，统一由乡镇财政所汇总上交县新农合基金专户。农医所在本乡镇

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参合费收缴工作结束后，分村组核对和整理，完善本乡镇在永丰县新农合信息管理系统的参合人员信息，确保准确无误。

（二）基金分配。新农合的基金分三个部分，即门诊家庭账户基金（以下简称家庭账户）、大病统筹基金和风险基金。

1、家庭账户基金。农民参合自缴经费中的20元/人为参合农民本人的家庭账户。家庭账户由家庭成员共同使用，家庭账户内的金额可一次性用完。当年结余部分可转入下一年度使用。补偿费用不得超过家庭账户资金总额。家庭账户积存资金不得充抵下一年度农民参合的自缴经费。

2、大病统筹基金（含门诊统筹基金）。中央及地方财政对参合农民的补助资金全部纳入大病统筹基金，农民参合自缴经费中30元/人纳入大病统筹基金。大病统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊大病（慢性病）、住院分娩、门诊统筹的补偿。

3、风险基金。风险基金每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，基金结余较多也可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金的管理按照?江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法?（赣财社[2004]124号）和?江西省新型农村合作医疗基金财务制度?（赣财社?2008?30号）执行。

（三）基金结余。统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。新农合基金不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出，支出户发生的利息定期转入财政专户。统筹基金结余过多时，可以根据有关规定进行二次补偿。

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四、补偿管理

（一）补偿模式。 实行“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿+门诊统筹补偿”模式。

（二）补偿标准 1、住院补偿

（1）住院起付线。按定点医疗机构设立四级起付线，乡（镇）级100元，县级300元，县外600元，县外非定点医疗机构800元。起付线不得低于100元。起付线以下为参合农民个人自付部分。享有农村低保、五保救助的参合人员在本县定点医疗机构住院，不设起付线，直接按对应比例进行补偿。对参合农民在同一年内患同一种疾病多次住院只计算一次起付线，对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

（2）住院补偿封顶线（不含门诊统筹）。住院补偿封顶线为5万元。以同一人当年内实际获得补偿金额累计计算。

（3）住院补偿比例。在住院可补偿范围内，按参合人员住院的医疗机构级别，减去起付线后，执行相应的补偿比例。乡镇定点医疗机构为90%，县级医疗定点机构为80%，县外定点医疗机构为50%，县外非定点医疗机构为35%。根据赣卫农卫便函[2011]45号文件要求，省、市级协议定点医疗机构住院补偿比例为60%。

（4）参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10个百分点；在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院，报销比例在此基础上再提高5个百分点。属于定额补偿的住院病人使用国家基本药物住院治疗，不提高补偿比例。

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（5）在县、乡（镇）定点医疗机构使用中药（不含中成药和中药制剂）和中医传统技术治疗疾病，补偿比较同等级医疗机构西医治疗提高10%。在本县之外的其他县级中医院和有中医专科的乡镇卫生院住院并接受中医药治疗的，按照本县内同级定点医疗机构的补偿比例，回户籍所在地补偿。

（6）我县失地参合农民住院补偿比例按相应级别提高5%。 （7）根据?江西省2011年新农合统筹补偿方案补充规定?（赣卫农卫字?2011?6号）文件，使用国家基本药物、中药和中医传统技术治疗疾病等，按政策规定增加补偿后，参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。

（8）参合农民住院费用达到起付线后，农民的最低补偿额不少于30元。参合农民年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

（9）对参合农民外伤住院按?关于印发<永丰县参合农民外伤调查审核管理办法（试行）>的通知?（永新农合管字[2008]1号）和?关于参合农民外伤住院新农合补偿的补充规定的通知?（永新农合管办字[2009]5号）要求执行。在县级定点医疗机构住院的外伤参合农民，由医院在入院3天内详细填写?参合农民意外伤害登记表?中受伤原因和受伤经过，由医院农医办汇总以电子邮件的方式发给县农医局（县农医局邮箱yfxnyj@126.com），县农医局不定期上门现场调查。属于新农合补偿范围的，三个月内凭住院补偿资料原件申请补偿。遗失住院发票、超过规定时限不予补偿。

（10）没有开具转院证明到县外治疗的参合农民，其住院医疗费用补偿可按同级别医疗机构住院补偿标准降低10%计算。

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（11）参合农民患精神病在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗，其住院医疗费用补偿按参合农民户籍所在地县级医院住院补偿标准计算。

（12）参合农民在相邻县、乡医疗机构就诊，经户籍所在地乡镇农医所办理转院后，其住院医疗费用补偿按县内同级别定点医疗机构住院补偿标准计算。

（13）新农合住院床位费支付标准

①乡级定点医疗机构（含乡镇卫生院）：每人每天超过10元的，按每人每天10元计算。每人每天10元以下的，据实计算；

②县级定点医疗机构：每人每天超过15元的，按每人每天15元计算。每人每天15元以下的，据实计算；

③县外定点医疗机构及非定点医疗机构：每人每天超过20元的，按每人每天20元计算。每人每天20元以下的，据实计算。

2、门诊大病补偿

（1）在县内定点医疗机构就诊的,起付线为0元,补偿比为40%，封顶线年内累计3000元。

（2）恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）在门诊特殊治疗的医药费用，以支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用，再按相应级别住院补偿标准进行补偿。器官移植后抗排斥治疗在门诊特殊治疗的医药费用，以支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用，再按县级定点医疗机构住院补偿标准进行补偿。

（3）对住院并已获得住院补偿封顶线的,不再享受门诊大病补偿。

3、家庭账户补偿。家庭账户用于参合农民门诊医药费用补偿和抵交在县（市、区）、乡（镇）级定点医疗机构住院自付费用。

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4、门诊统筹补偿。在部分卫生院试点开展新农合门诊统筹补偿，一般诊疗费收费和支付标准按照?关于制定我省新农合门诊统筹一般诊疗费支付标准的通知?（赣卫农卫字【2011】27号）文件执行，具体补偿方案另行制定。

5、其他专项补偿

⑴ 农村孕产妇住院分娩补助。根据?江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）?（赣卫妇社字[2009]3号）的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。

①正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩补助400元。

②剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，县（及县以上）定点和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。

③阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元。

④双胎增加新农合补助150元。

⑵ “光明、微笑”工程补助。参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，由新农合核报800元，其补助方法按?关于印发<江西省“光明、微笑”工程实施方案>的通知?（赣卫医字[2009]48号）要求执行。

⑶ 爱心医疗救助对象补助。江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱

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心救助对象补助按?关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知?（赣民发[2009]8号）和?关于做好爱心医疗救助对象住院费用补偿有关工作的补充通知?（赣民字[2011]3号）要求执行，实际住院费用低于最高限额的，按实际住院费用的40%核报；实际住院费用高于最高限额的，按最高限额的40%核报。

（4）农村儿童先天性心脏病和白血病救治对象补偿，由新农合补助定额费用的40%，具体补偿方法按?关于印发?江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案?的通知?（赣卫医政字【2010】61号）执行。

（5）尿毒症救治对象补偿，按县内文件?关于印发?永丰县尿毒症免费血透救治方案?的通知?（永卫医字【2011】 60 号）执行，以收费标准的70%给予新农合补偿。

五、补偿范围

1、恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾病、精神分裂病、癫痫、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、地中海贫血、糖尿病、心脏病(冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心肌病)、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、肝硬化、结核病、艾滋病纳入门诊大病补偿范围。

2、妇科等普查费用及查出疾病的门诊治疗费用不得列入住院统筹基金补偿范围。政府另行安排的公共卫生服务项目、大病医疗救助和由计划生育部门承担的计划生育费用等不列入新农合补偿范围。

3、统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按?江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）?（赣合医办字[2007]31

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4、定点医疗机构要设臵新农合补偿窗口，安排2名以上专职人员从事新农合政策宣教、费用审核补偿和公示等工作。费用审核人员与发放补偿款人员要分开。要将服务承诺、医疗收费、药品价格进行公示，把补偿范围、标准和程序及时告知参合农民。

5、定点医疗机构要不断提高医疗技术水平和服务质量，坚持合理收入住院病人、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则，控制医疗费用正常增长。

6、定点医疗机构对参合住院病人使用?用药目录?外药品的费用，按季度计算，乡级、县级定点医疗机构要分别控制在药品总费用的5%和10%以内。

7、定点医疗机构对参合病人实施不予支付和支付部分费用的诊疗项目、使用?用药目录?外的药品，要履行向患方告知义务，征得病人或其家属同意并签字确认后方可施行。

8、住院参合病人出院时带药，原则上急性病不超过3日用量，慢性病不超过7日用量，特殊情况必须报经县农医局批准。

9、县农医局、各定点医疗机构要根据统一安排，建立完善新农合计算机网络管理系统。

10、县内各行政村、县乡农医经办机构和县、乡、村级定点医疗机构均要设立统一的永久性新农合公示栏，每月将农民就诊、补偿金额等情况进行一次公示，并公布新农合相关政策和县农医局监督举报电话，畅通监督举报渠道。

11、新农合基金接受审计监督，实行定期审计制度。 八、考核奖惩

1、县管委会负责全县新农合工作的考核，适时表彰在新农合工作中作出突出贡献的单位和个人。

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2、县内县、乡级定点医疗机构发生违规的处理，按照?江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）?和?永丰县新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）?（永新农合管字[2011] 6 号）执行，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

3、村级定点医疗机构不落实新农合工作要求的，停止其定点医疗机构资格，情节严重的，不予办理?医疗机构执业许可证?年检。

4、参合农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，停止其家庭成员年内享受新农合补偿的资格，其家庭成员参合资金不予退回；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

①借用他人?农医证?或将本人?农医证?等转借给他人冒名顶替住院的、领取补偿的；

②涂改或伪造医疗费用资料，骗取新农合补偿的； ③授意医护人员弄虚作假的；

④利用新农合在定点医疗机构开出药品非法倒卖的； ⑤不如实提供意外伤害原因的；

⑥不遵守或错误理解新农合政策规定，因医疗费不能补偿而无理取闹的；

⑦其他违犯新农合管理规定的行为。

九、其它

1、县新农合管委会、县农医局根据本方案制定完善相关配套管理措施。

2、本方案由县农医局负责解释。 3、本方案自2012年1月1日起施行。

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主题词：新农合 2012年 方案 通知

抄报：省卫生厅农卫处，市卫生局，县委肖志华书记，

县政府朱新堂县长，县人大聂建国主任，县政协陈全根主席， 县政府常务副县长罗忠华，县委常委、宣传部长陶保平， 县人大王小兵副主任，县政府吴小莲副县长， 县政协陈和发副主席。

抄送：县新农合监督管理委员会成员单位

永丰县新型农村合作医疗管理委员会办公室 2012年1月4日印发

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