沿跨内河航道建筑设施项目的审批工作申请表格

修建或设置沿跨内河航道

建设项目申请书

申请人名称

申请日期 年 月 日

上海市航务管理处制

申请人名称 申请人地址 法定代表人 E-mail地址 联系人 邮政编码 联系电话 传 真 建设项目名称 建设项目属性 桥梁□ 护岸□ 管线□ 取（排）水口□ 其他□ 建设项目类型 新建□ 改建□ 扩建□ 建设项目地点 建设项目工期 设计单位 联 系 人 施工单位 联 系 人 联系电话 我单位将按照国家有关规定和标准同步设计该建设项目联系电话 郑重承诺 的警示标志、标牌，并与主体工程同步实施，同步投入使用，并落实对上述标志、标牌建设与后期管理和维护责任。 申请条件 附件名称 申请人（盖章）

填 写 说 明

一、书面填写本申请书应用钢笔或水笔，字迹端正清晰，内容准确详实；

二、申请人系该项目的建设单位，联系人系该单位的项目负责人； 三、建设项目工期系该项目的起讫时间；

四、郑重承诺中涉及的有关规范：

1、《内河助航标志》（GB5863-2004）涉及管线标；

2、《内河交通安全标志》（GB13851-2008）涉及取（排）水口标； 3、《内河通航水域桥梁警示标志》（JT376-1998）涉及桥涵标；

五、“申请条件”应说明该项目用途，工程内容，建设规模及主要技术参数；

六、“附件名称”系指《上海市内河航道管理条例》第二十二条规定的与沿跨内河航道建设项目设计方案审查有关的，能证明申请人可以依法取得行政许可的材料；

七、申请人在提交的设计图纸、光盘及地形图中须清晰标注桥梁红线

与河道蓝线（现状线）的交点坐标，其他建设项目同样操作。

申请修建或设置沿跨内河航道建设项目

需要提交的材料目录

序号 1 材料名称 《修建或设置沿跨内河航道建设项目申请书》（加盖建设单位公章） 该项目的相关批准文件和企业法人执照复印件（加盖建设单位公章） 由持证单位设计的施工图纸，包括平面图、断面3 图、立面图以及必要的结构图和该建设项目的警一份 蓝图 数量 一份 备注 加盖窗口各一份 “与原件相符”章 2 示标志、标牌设计图（标明相关的技术尺寸和内容，含交点坐标） 4 该项目的总平面布置图电子版（上海城市坐标系统，含交点坐标） 项目咨询阶段浦东新区航务管理署对该项目的公文（函）复印件 市测绘部门绘制的该项目相关地段1：500或1：一份 光盘 5 一份 若有 6 1000或1：2000的地形图（测绘院图纸原件，含一份 交点坐标），并用铅笔标注建筑物位置 7 按项目性质需要，其他相关部门有关该项目批文的复印件 管道施工在竣工后需提交专业部门出具的物探报告 一份 若有 8

一份

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