2024年度科技型中小企业技术创新基金项目申报须 知(7)

附表2

2010年引导基金投资保障项目（投资前）申请表 创业投资机构名称 拟投资企业名称 组织机构代码 注册地址 注册资本（万元） 拟投资企业 法定代表人 企业负责人 联系人 股东名称 员工总数 净资产 （万元） 年缴税总额（万元） 姓名 职位 成立时间 办公地址 实收资本（万元） 办公电话 投资金额（万元） 移动电话 出资方式 直接从事研发科技人员数 年利润总额 （万元） 研发经费投入（万元） 属地 电子邮件 所占股份 境外公司或外籍 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 大专以上科技人员数 年销售收入 （万元） 年创汇额 （万美元） 国家火炬计划软件产业基地内企业 □ 认定的高新技术企业 □ 被投资企大专院校办的企业 □ 科研院所办的企业 □ 留学人员办的企业 □ 业特性 科研院所整体转制企业 □ 国家高新区内的企业 □ 国家创业服务中心内的企业 □ 其他 □ 企业所属行业 行业领域 领域 子领域 主要产品 及服务 核心技术 独立知识产权 □ 合作研发 □ 购买技术 □ 其它 □ 属于高新区内企业 曾获创新基金

是 □ 否 □ 国家级 □ 省级 □ 其它 □ 高新区名称 是 □ 否 □ 31

立项 投资计划 辅导期限 辅导内容 辅导目标 立项代码 项目名称 拟投资时间 年 月 拟投资金额（万元） 自 年 月至 年 月 拟占股份比例 注：该表可在网上申报过程中填写，然后打印生成。 32

附表3

2010年引导基金投资保障项目（投资后）申请表 创业投资机构名称 被投资企业名称 已获投资保障项目资助金额（万元） 投资保障项目合同所承诺投资金额（万元） 投资保障项目合同所承诺投资时间 实际投资金额（万元） 占股份比例 投资前实收资本（万元） 投资后股东名称 投资时员工总人数 投资时净资产（万元） 投资时年缴税总额（万元） 未来三年预测 2010年 2011年 2012年 未来3年核心技术研发、改进、投入计划概述 未来3年经营发展计划概述

属地 属地 其中：投入注册资本（万元） 转资本公积（万元） 实际投资到位时间 投资后实收资本（万元） 出资方式 投资时直接从事研发科技人员数 投资时年利润总额（万元） 投资时年研发经费投入（万元） 融资计划 股权融资（万元） 所占股份 境外公司或外籍 投资金额（万元） 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 投资时大专以上科技人员数 投资时年销售收入（万元） 投资时年创汇额（万美元） 销售收入（万元） 利润总额（万元） 贷款（万元） 33

创业投资机构公章 被投资企业公章 注：该表可在网上申报过程中填写，然后打印生成。 34

附表4

2010年引导基金阶段参股项目申请表 创业投资 创业投资企业 □ 机构名称 创业投资管理企业 □ 通信地址 邮编 联系人 职务 电话 实收资本（万元） 注册时间 拟募集资金发起机构承诺发起个人承诺 规模（万元） 出资（万元） 出资（万元） 其它已承诺 申请引导基金 计划结束募集 出资（万元） 金额（万元） 时间 未来管理团 队成员和职 务 未来管理团以往投资科技型中小企业数 队以往投资以往投资科技型中小企业金额（万元） 业绩 以往上市、转让退出和获再融资企业数 投资方向、阶 段、地域、限 制 投资项目案 源及储备 投资增值服 务 收益分配及 管理费原则 创业投资机构公章 年 月 日 35

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