肠梗阻手术时机的探讨(2)

        目前肠道肿瘤的发病率越来越高，据文献统计，结、直肠癌患者会有8.8%因合并急性结肠梗阻需急诊手术[3]。对于高度怀疑为结直肠肿瘤性肠梗阻如一般情况允许，可以先给予非手术治疗1～3d，尽可能使之缓解，如不能缓解或病情恶化则应及时手术治疗[4]。肿瘤性梗阻一旦诊断明确，即使保守治疗有效，也应尽早手术治疗。
        肠扭转往往发生在饱餐后剧烈运动以及突然变换体位时，起病急、变化快、病情重，很少能自行回复，重度肠扭转一开始就合并血运障碍，这些患者需要急诊手术治疗。 
        小儿肠套叠部分可以自行回复，一般通过保守治疗有效，少数不能回复的要通过手术解决。成人肠套叠通常属继发性病变，局部因素如肠道肿瘤、憩室、克隆病等都可以引起，应以手术治疗为主。        腹股沟斜疝、股疝等可以出现嵌顿，如果不能及时还纳，可引起肠梗阻症状，恶心、呕吐及腹胀腹痛，病情进展迅速，可以很快因为肠管血供障碍而致肠坏死需急诊手术治疗。
        3.2从肠梗阻的严重程度及治疗效果角度考虑
        3.2.1绞窄性肠梗阻
        根据典型的临床症状、腹部体征及腹部立位平片等简单的辅助检查，肠梗阻的诊断并不难，但重要的是要准确地判断出病人是否存在绞窄性肠梗阻。目前对单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别尚无敏感及特异性的方法，术前诊断绞窄性肠梗阻并非容易, 即使是有经验的外科医生, 术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中约1/3手术证实却为绞窄性肠梗阻[5]。一般来说如果出现以下情况应考虑肠绞窄的可能：①起病急，疼痛程度重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛。②呕吐物或排出物为血性物，则更应引起高度重视。③病情进展快，病人有发热、脉细弱等休克症状。④腹肌紧张等腹膜刺激症状，或叩诊移动性浊音性者，⑤局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块。⑥腹部X线片见有孤立、巨大的肠襻。⑦腹腔穿刺液为血性红褐色液体。⑧血磷升高，肠坏死3h后血磷将会升高。出现上述情况，应尽快手术治疗，观察时间一般不宜超过4～6h，并同时做好手术准备，告知家属随时可能进行手术治疗，说明保守及手术各自的风险。    
        其中，老年人及小儿肠梗阻尤应重视，治疗上应采取积极的态度，切不可盲目延长观察期而错过手术的最佳时机。因为有些老年人体质弱，对炎症反应差，虽有重度腹膜炎存在，但腹肌紧张、压痛反跳痛等腹膜炎的体征却不明显，无发热，甚至体温降低。由于小儿不能很好地沟通及详尽地叙述病史，病情发展快，腹部体征不典型，常常容易误诊、漏诊，所以对小儿肠梗阻应特别警惕，反复观察，仔细检查，不应过分强调典型症状。
        3.2.2经正规保守治疗无明显效果时
        对于肠梗阻病人入院后，我们应详尽询问治疗史，了解有没有经过正规治疗及治疗的时间。如果没有行正规治疗，要行有效的胃肠减压、润肠通便、灌肠等促进肠功能恢复。同时，应补充充分的水分、能量营养、维持电解质酸碱平衡，必要时预防性使用抗生素。对单纯性粘连性小肠梗阻，急诊观察时间不宜太长，一般不超过12～24h，经过有效保守治疗24h后症状体征无减轻甚至加重者，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。因为只有去除了梗阻因素才能获得肠梗阻治愈的希望，过分强调胃肠减压等非手术治疗，不适当地拖延手术时间，常会导致肠绞窄不良后果。因此对于单纯性肠梗阻的病人，应在仔细检查、严密观察的基础上，根据病人年龄、机体的反应性以及可能存在的梗阻原因进行综合分析，不能按一个标准定手术适应证及手术时机。

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