2.2除开循环免疫复合物、原位免疫复合物和血管炎性病变以外,血栓性微血管病变也常见于LN。肾小球纤维素性栓塞常见于弥漫增殖性LN 以及有严重肾小球炎症的病例。血栓形成是由于凝血以及微血管内皮细胞的损伤所引起的,通常可以引起LN产生微血栓的因素不止一种,抗心磷脂抗体是最常见的。研究结果表明[8], SLE患者抗LPL水平明显高,LPL是一种细胞外酶,在脂肪组织、心肌和骨骼肌的毛细血管中活性最强,催化存在于乳糜微粒及VLDL的二和三酰基甘油中1位或3位酯键的水解。脂质代谢异常可能是SLE肾炎的重要发病病因之一,针对LPL 的自身抗体(抗LPL)与LN关系密切,表明其可能与其他抗体共同参与了LN的发生、发展。抗dsDNA抗体与SLE直接相关,其水平增高与SLE活动性有关,是SLE独立的危险因素,而抗LPL很可能对抗dsDNA抗体的作用起到促进作用。细胞表面分布有核糖体P蛋白和LPL,这些蛋白很容易与抗体相互作用从而激活补体系统,最终导致包括肾脏在内的脏器血管损伤。
2.3干扰素（IFN）-与表示狼疮病情活动的指标如免疫复合物、补体、抗dsDNA 抗体水平密切相关，在狼疮患者血清中的水平明显增高，尤其是在病情活动时。最近在MRL/lpr 鼠实验中发现敲除IFNAR1 基因后，出现淋巴细胞增生紊乱，自身抗体增加，终末器官损害，提示Ⅰ型干扰素在保护终末器官和维持体液平衡方面起重要作用［9］，在其他的自身免疫病如丙型肝炎中发现，经IFN- 治疗后，疗效好的患者IFNAR1 受体mRNA 水平明显下降［10］。因此推测IFNAR 可能参与自身免疫病的发病。尚未有证据显示IFNAR 基因是SLE 的候选基因，但已经在其他自身免疫病如多发性硬化中发现IFNAR1 基因内一个内含子上的SNP 与疾病及疗效相关［11］。通常认为只有编码区的SNP 才会影响基因功能，最近研究发现内含子区的SNP 也会起作用，通过影响剪接供受体位点或临近区域和内部调节基序来实现［12］。
林燕等[13]发病的相关性研究实验首先证实了该SNP 作为一种遗传因素影响对疾病的易感性，等位基因G对于狼疮肾炎似乎是一种遗传易感标记。也有可能该多态位点不是在SLE 的发病病因中发挥直接作用，而是与其他致病位点紧密连锁来影响疾病的进展。
3狼疮性肾炎的诊断
3.1SLE及狼疮性肾炎的临床诊断:诊断狼疮性肾炎之前,临床上必须作出SLE的诊断。在我国应用最为广泛的是1982年美国风湿病学会制定的SLE分类诊断标准,1997年对其做了修订[14]。在原有的第10条关于自身抗体的标准中,删除了狼疮细胞阳性一项,而增加了抗磷脂抗体阳性一项。符合11项中4项或其以上者即可诊断SLE。一旦SLE诊断成立,且临床上出现持续性蛋白尿> 0.5g/d或多次尿蛋白≥(3+),和(或)细胞管型尿(可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型),则临床上即可诊断为狼疮性肾炎。需要注意的是以上诊断标准仅是一种人为制订的标准,任何疾病都有不典型、轻型或早期病例,因此不足分类诊断标准4项者,也不能排除SLE的诊断。有时会出现肾脏病理符合典型的狼疮性肾炎,但临床上不能满足分类诊断标准,如能够除外其他可能的继发性疾病,则应密切观察,随着病情的进展部分患者可发展为典型的SLE。另一方面,一些其他免疫性疾病的患者在某个时期也可能出现上述11项中的4项表现，但并非SLE。因此,临床诊断不能拘泥于上述分类诊断标准,而应对临床资料进行综合分析和判断[15]。SLE临床国际协作组正在进行一项名为AROSE的研究,拟在2 a内制定出一些新的诊断标准,力争能够较ACR标准更准确、全面地诊断SLE[16]。
3.2狼疮性肾炎的病理诊断:一旦SLE诊断成立,且临床上出现持续性蛋白尿> 0. 5 g/d,或多次尿试纸显示尿蛋白7 ,和(或)细胞管型尿(可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型) ,临床上即可诊断为LN[17]。临床上符合狼疮性肾炎诊断标准的患者应进行肾活检,其目的在进一步明确病理类型并判断病变的活动性和慢性化指标以指导治疗方案的制订和对长期预后的评估。国际肾脏病学会(ISN)和肾脏病理学会(PRS)结合多年的临床和病理经验重新修订了狼疮性肾炎的病理组织学分类,针对以往病理学分类的不足,在2003年公布了新的标准狼疮性肾炎的病理学分型(ISN/RPS,2003),是至今最权威的病理分型[18]。Ⅰ型:轻微系膜性狼疮性肾炎；Ⅱ型。系膜增生性狼疮性肾炎。Ⅲ型:局灶性狼疮性肾炎,Ⅲ(A):活动性病变,局灶增生性狼疮性肾炎；Ⅲ( A/C):活动性和慢性病变,局灶增生和硬化性狼疮性肾炎Ⅲ(C):慢性病变伴有肾小球硬化,局灶硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ型:弥漫性狼疮性肾炎,Ⅳ-S(A):活动性病变,弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎；Ⅳ-G(A):活动性病变,弥漫性球性增生性狼疮性肾炎；Ⅳ-S(A/C):活动性和慢性病变,弥漫性节段性增生和硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ-G(A/C):活动性和慢性病变,弥漫性球性增生和硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ-S(C):慢性病变伴有硬化,弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎；Ⅳ-G(C):慢性病变伴有硬化,弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎；Ⅴ型:膜性狼疮性肾炎，Ⅴ型膜性狼疮性肾炎可合并Ⅲ型或Ⅳ型病变,则应作出复合性诊断,如Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ等；Ⅵ型:严重硬化型狼疮性肾炎。Ⅲ型和Ⅳ型还应:(1)注明活动性和硬化性病变的肾小球的比例；(2)应注明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化、肾血管硬化和其他血管病变的严重程度(轻度、中度和重度)和比例。该病理组织学分类充分体现了临床与病理的密切结合。新分类方法删除了光镜、免疫荧光和电镜检查均为正常的病例,特别强调了活动性病(A)、慢性病变(C)及混合型病变(A/C)；在Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎均可出现肾小管和肾间质病变,并要求明确指出损伤比例；Ⅴ型狼疮性肾炎中,应明确说明混合的类型；Ⅳ型狼疮性肾炎中,球性硬化的肾小球必须超过全部的90%，显示炎症引致的组织破坏已不能逆转,为最大限度地治疗可逆性的活动性病变提供了病理基础。研究发现LN的临床表现与肾组织病理改变存在一定的相关性[19,20]。LN首次肾活检表现的病理类型可帮助判预后。尽管一些Ⅱ型患者后期可转化为严重类型并最终进展为尿毒症,但大多数患者具有长期的良好断预后。争议主要集中在对Ⅲ型和Ⅳ型的不同认识,该2型患者均可出现明显的肾外症状和血清学改变。目前多数研究者认为受累肾小球<50%的Ⅲ型较病变更广泛的Ⅳ型具有更好的肾脏存活率。但有些长期随访研究发现Ⅲ型和Ⅳ型患者的存活率基本一致。膜性LN进展相对较慢,据报道Ⅴ型的10a肾脏存活率为90%[21]。需要强调的是,狼疮性肾炎不同的病理类型可以互相重叠,也可以随着病情活动和治疗反应而发生转变。因此,临床工作中要综合考虑,动态观察,以便及时处理。总之,尽管建议狼疮性肾炎患者应进行肾活检,但需要强调的是狼疮性肾炎的诊断必须依赖于临床,肾活检病理检查的目的是为了明确狼疮性肾炎的病理分型和判断病情的活动性,以确定最佳治疗方案及判断预后,不能只依靠肾活检来作狼疮肾炎的诊断[22]。LN的临床表现与病理改变之间存在一定关系，可以根据完善的实验室检查结合临床表现，部分推测LN患者的肾脏病理改变情况，以指导治疗，判断预后[23]。
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