胎盘粘连145例临床分析(2)

          
        2.3人工流产的次数与胎盘粘连及产后出血发生率的比较  将145例胎盘粘连患者的人工流产次数按0、1、2、3次以上进行分析比较发现，随人工流产次数的增加胎盘粘连的发生率也随之增高，但流产0次和1次者差别无显著意义。产后出血的发生与是否有其他产科并发症有关，与人流的次数非正相关。见表2。分析28例无人工流产的胎盘粘连患者中，相关的因素有早期胎膜早破，绒毛膜羊膜炎，前置胎盘及孕期安胎史等。        表2 人流次数与胎盘粘连及产后出血的关系 
          
        3　讨论
        胎盘粘连是导致产后出血的重要原因之一，Zalop等认为胎盘粘连已超过宫缩乏力成为导致严重的产后出血的原因。[4]本资料中因胎盘粘连发生产后出血率达20.07%，大大高于总分娩数2-3%的发病率。[5]所以，预防和及时处理胎盘粘连是减少产后出血的关键。
        众所周知胎盘粘连与多次人流、多产、剖宫产、前置胎盘、宫内感染有关，尤其因为近几年来剖宫产率的提高，剖宫产后再次妊娠的病人也随之增多，剖宫产瘢痕妊娠的报道也日益增多，尤其是子宫瘢痕处的胎盘植入穿透膀胱屡见报道，引起了广大产科工作者对剖宫产远期并发症的高度重视。所以，把握剖宫产指征、降低剖宫产率、规范手术操作等对再次妊娠的结果起了至关重要的作用。剖宫产手术时子宫切口的高度的选择很重要，过低的切口对再次妊娠是不利的。缝合子宫肌层时尽量不要穿透子宫内膜，针距和松紧度要适当，要保护子宫血管，胎盘娩出后擦拭及钳夹宫腔不能过度以免损伤子宫内膜功能层甚至肌层。多次的人工流产同样会对子宫内膜产生损害，有研究表明曾多次流产的患者，胎盘粘连部位的胎盘组织中，游离绒毛明显减少，绒毛中轴的结缔组织大量纤维化增生，毛细血管变性。
        前置胎盘的患者发生胎盘粘连甚至胎盘植入的几率较大，占胎盘粘连的15.17%。首先是因为发生前置胎盘的原因之一是子宫内膜的损伤，使子宫蜕膜血管缺陷，当受精卵着床时，因血液供应不足，为摄取足够的营养而增大胎盘的面积，伸展到子宫下段。由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎盘绒毛向子宫内膜下伸展甚至植入子宫肌层而导致胎盘粘连甚至植入。此外临床中我们还发现B超提示中央性前置胎盘的患者，孕期中并没有发生与之临床表现相应的产前阴道出血，这类患者胎盘植入的可能性较大，要引起高度重视，术前要做好充分的准备。
        在早期胎膜早破和有安胎史的病人中，可以发生严重致密的胎盘粘连，这在没有人工流产史的患者中得到证实。由于宫内感染和绒毛膜羊膜炎导致蜕膜变性，绒毛与蜕膜基底层发生粘连，严重者可使绒毛直接与子宫肌层接触，发生植入性胎盘。本组资料中有一例病人破膜时间达68天，产时出现了严重的胎盘粘连，钳夹胎盘呈碎片样，产后出血3000多毫升。所以，妊娠期应积极治疗阴道炎，防止胎膜早破。对早期有先兆流产安胎病史的患者也应引起注意。
        此外，有一些曾因其他原因手术进入宫腔者也有发生胎盘植入的可能。本资料中有一患者孕37周因下腹部不适3天收治，入院查体无明显阳性体征，CST提示偶有宫缩，因臀位妊娠准备予行剖宫产，在术前准备过程中患者突然出现下腹疼痛及休克症状，胎心消失，立即予开腹探查，见腹腔内大量积血约4000毫升，右侧宫角见一破口约12cm，可见胎盘组织外溢，经破口迅速取出胎儿后胎盘无法剥离，出血不止，予局部作子宫楔形切除后缝合子宫，病理报告提示穿透性胎盘植入。术后反复追问病史，患者述怀孕前7个月曾因宫角妊娠行腹腔镜手术。目前，微创手术已广泛开展，进入宫腔的手术也较多，临床上对此类患者也要引起重视，列入高危管理。

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