【2024年整理】珠海市未成年人医疗保险申报表

【2019年整理】珠海市未成年人医疗保险申报表

珠海市未成年人医疗保险申报表

（申报须知附后）

参保人员类型：□ 未成年人

□以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数：胎）

参保人姓名身份证号码

所属学校（幼

儿园）

年级班别

港澳台、外籍

参保人必填项

出生年月年月日性别□男□女

法定监护人（小学一年级以下儿童及以母亲名义参保的新生儿填写）姓

名

与参保

人关系

身份证

号码姓

名

与参保

人关系

身份证

号码

户籍类型□本市户籍□非本市户籍□港澳台□外籍

户籍性质□非农业户籍□农业户籍公安户籍

编号

家庭居住地址邮政编码联系人家庭电话手机号码

缴费类型□ 普通参保人□“低保”参保人□ 重度残疾人员□低收入家庭参保人申报事项□参保□ 停保本次申报开始缴费年月年月

声明

第一条：申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取参保人应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）和银行手续费。

第二条：开户人同意从本人的开户户名为开户银行银行账号（□结算存折账号□借记卡号）上扣取本家庭申报参保成员应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）和银行手续费。

第三条：（非以母亲名义参保的新生儿请忽略）以母亲名义参保的新生儿须知：1、新生儿父母任一方或双方须为本市户籍；2、新生儿出生后3个月（90天）内应提供新生儿本市的户口簿和《出生医学证明》办理参保人资料变更手续。

特此声明。

申报人（法定监护人）签名：

开户人签名：

年月日学校（幼儿园）审核人：审核时间：年月日学校（幼儿园）盖章：

说明：

1、请在“□”选择项中打“√”。

2、以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份未成年人医疗保险费。

3、以母亲名义参保的新生儿，参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护

人须填写新生儿父母信息。

4、以母亲名义参保的新生儿，不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。

5、非本市户籍的参保人，学校或幼儿园须在此申报表上加盖公章。

QR-GX-0018（20130104）

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