2024版护理文书书写规范存在的问题

2015版护理文书书写规范存在的问题：

1、内科护理记录单没有心率这一栏，脉搏短绌病人的心率不好记录。 2、Morse跌倒/坠床风险评估单：使用降压药、镇静剂等特殊药物或麻醉反应没有具体的分值；环境因素 地面湿滑、地面不平、地面有障碍、光线昏暗没有具体的分值。

3、归档病历得分按照护理文书书写质量评价标准没法打分 （1）评分标准中含有长期医嘱执行是否规范没法评分，因为已经取消长期医嘱执行单

（2）班班查对、每日总对医嘱内容不在归档病历中

（3）输液卡有执行者签名，字迹清楚（此项内容不在归档病例中） （4）病人转科交接记录单无，如何评分？ （5）交接班记录，不在归档病历，如何打分？

4、微泵速率慢1-2ml/小时，回血，堵塞，没有医嘱情况下能否用生理盐水持续点滴。

5、生命体征观察单是否用。预警评分是否执行？

6、疼痛曲线，爆发痛疼痛处理以后，，将疼痛的分值用红圈，红虚线，画在疼痛处理前的同一纵格内，下一次与疼痛处理前的分值相连。（我们医院用P-P，蓝线表示），需要改吗？

7、新生儿24小时护理记录单及新生儿护理记录单执行？产程观察记录单的观察记录频次？（疼痛分需要加进去吗？）

8、危重患者护理记录单要取消，改为病危患者护理记录单。病重患者记一般患者护理记录单，每天记录一次，有病情变化随时记录。

9、患者入院须知需要修改，取消入院安全告知书，增加入院宣教（也需要修改）。入院须知与入院宣教必须由患者本人签名或者委托人签名，委托人必须与医生签署的委托书签名人一致。 10、大便失禁及人造肛门用*表示，小便失禁用※表示

11、表9围手术期护理记录单 要不要记，怎么记？与老表术前准备内容不一样

12、介入手术护理记录单 13、产科记录单？

14、血液透析门诊患者（临时医嘱单），血液透析护理记录单用了吗？ 15、急诊危重患者抢救护理记录单（没有电子表格） 16、产程图表 （机房说不好做）

17、妇产科产科评估单，胎动、联系人及电话不能打印。

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