产二护理流程(一)(2)

术前患者护理交接班指引

交接内容 要点说明

一般情况： 1. 身份识别 2. 生命体征 3. 一般情绪 4. 情绪状况 5. 临产情况 1. 2. 3. 4. 手腕识别带，床头卡、一览表填写清晰、完整、一致 内衣是否脱掉，衣服开口是否向背部，是否取下活动假牙和首饰 生命体征、意识是否异常，如异常是否采取护理措施及处理效果 检查宫缩及胎心音，有否胎膜破裂，有异常情况是否采取措施、效果如何 5. 患者情绪是否稳定，是否配合术前准备 6. 患者贵重物品交家属保管或双人核对后交护士长保管 术前准备执行情况 1. 验血结果 2. 术前准备完成情况 3. 手术名称、部位、麻醉方式 4. 术前用药 告知与教育 1. 手术时间和术前注意事项 2. 麻醉方式 3. 术前准备的意义和配合要求 4. 术后适应性的功能锻炼 1. 患者是否根据手术部位和麻醉方式进行禁食、禁水，了解排便情况 2. 手术区是否进行皮肤准备和清洁处理 3. 患者的手术时间、手术名称、部位及麻醉方式 4. 术前用药情况和是否出现不良反应 5. 术中用药用物是否按医嘱准备 1. 2. 3. 4. 5. 6. 是否告知麻醉及手术相关注意事项 是否告知术前准备的意义和配合要求 是否告知对患者的家属进行照顾相关知识的教育 是否告知准备产妇垫及婴包、婴儿纸尿裤、湿纸巾 告知家属等候区 是否接受过母乳喂养知识培训 护理记录 1. 一般护理记录 2. 各种知情同意书 3. 医嘱单 4. 体温单 5. 术前准备单 1. 产科入院评估表、候产记录表、术前准备单记录是否完整，按要求书写签名 2. 各种同意书（产妇胎盘处理知情况同意书、出生医学证明填写依据）是否签署完整，有效 3. 是否打印医嘱单并签名，体温单填写完整 4. 送手术后有否通知产房 5. 送手术后通知手术医生 2002-3-20制定 2014-6-15修订

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病房护理交班志使用指引

1. 由A班、P班、N班组长在交班前书写。

2. 病室动态：患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数等。书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，在“患者总数”旁记录“婴儿数”，分娩（即当班顺产分娩产妇数），初生（即当班新生婴儿入室数），手术（即当班手术为人数）。

3. 患者重点护理内容及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者及需提醒下一班人员特别注意的问题。

4. 统一用黑色签字笔书写，如需修改可画双横线，不得涂改，书写者签全名。

5. 续页书写时，应在前页的右下方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

6. 特殊记录情况，填写床号、姓名、诊断，不用写类别标志，交班内容首行空两格。

7. 病房交班志是值班护士对本病室患者的动态及需要交待事宜的交班索引，不用详细记录病情。

2002-3-20制定 2014-6-15修订

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一级查房指引

1、查房人：管床的责任护士 2、查房频次：每班查房

3、参加人员：管床责任护士、学生

4、查房目的：观察病情，评估病人，了解病人需要和需求，解答病人的问题（跟进前期的护理工作，看交接班本，看病人，询问病人） 5、查房时机：护士巡房时、完成日常工作以后或与病情观察结合 6、查房方式和手段：询问主诉、饮食、二便及睡眠情况，观察神志、精神、生命体征、伤口、引流管、引流量情况；专科体格检查等。 7、查房主要对象：新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者，住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危；压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮；诊断未明确或护理效果不佳的患者；潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等高危患者等）。

8、护理查房记录由初级责任护士书写，上级护士审阅并签名。

9、对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。

2007-3-20制定 2014-6-15修订

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二级查房指引

1、查房人：本班组长 2、查房频次：每天查房

3、参加人员：组长、管床的责任护士、学生（可以放在A班做） 4、目的：指导下级护士，解决疑难问题，质量控制

5、查房时机：组长根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况决定查房时机。

6、查房方式和手段：查看病历，听下级护士汇报，询问病人，评估病人等。

7、查房主要对象：根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的资质和能力，针对性选择查房对象。 8、二级护理查房程序

1）每天交接班前，组长评估当天上班护士的资质和水平。

2）每天交接班后，护理组长对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数。

3）根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况，针对性选择进行护理业务查房。

4）初级责任护士向上级护士汇报病人的护理问题、护理措施和实施效果。 5）上级护士根据病人情况提出护理问题和措施，并对下级护士的护理质量进行点评。

6）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 7）下级护士根据护理组长查房时要求实施护理措施。

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8）下级护士将护理组长查房提出的意见和建议记录在护理记录单中，并注明“上级护士XXX查房”。

9、护理查房记录要求：护理查房记录由初级行护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护理组长的指导意见，专科护士或护理组长审阅并签名。

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2007-3-20制定 2014-6-15修订

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