市人民医院2024年医疗质量总结分析报告(2)

句话概括，记录不完整、漏记现象时有发生。值班人员没有把交接班记录做为值班时观察、处置患者的依据。

（六） 临床用血审核制度

输血指征的把握已趋于严格。现存主要问题是：输血治疗同意书检验结果描述不规范，输血申请单填写有缺陷；临床用血申请人员资质不符合要求，《质量管理办法》要求用血申请必须由主治医师以上人员签字申请，现已下发通知要求科室按要求执行；缺少输血评估表或填写不及时。

（七）手术、麻醉分级管理制度

各级手术医师手术、麻醉范围分级管理更新不及时，没有对各级手术、麻醉医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。

主要原因有以下几点：职能部门对手术分级管理制度的宣教力度不够，科室对手术分级管理工作不了解，职称与手术能力有变化时相关医师未及时提出手术级别变更申请，职能部门也未按照职称与能力的变化主动要求期变更手术级别，职能部门与临床科室工作存在一定脱节。

（八）新技术准入制度与临床应用技术管理

部分科室对临床应用技术管理不重视，对新开展的技术与业务，存在先开展后备案或开展不备案的现象，致使职能部门无法对此项技术或业务进行有效评估。另外，医院准许开展的临床应用技术，部分科室对应用病例的临床应用效果、并发症与合并症、随访情况等总结分析与上报不及时。

2016年发生的医疗纠纷中，1起

医疗纠纷为新开展的医疗技术，在术中对患者造成了副损伤，经司法鉴定，认为此损伤可以避免。该项技术未经科室向医院申请做为新技术开展，存在一定的安全隐患。

（九）医疗纠纷、医患沟通 1．数据统计

2016年，新发生医疗纠纷11起，家属封存病历3起，既往医疗纠纷结案3起。

患者家属封存病历3起，其中1起封存病历后患者仍在我院欠费约治疗中，暂未正式投诉，科室为神经外科；1起封存病历后放弃鉴定程序，科室为综合外科；1起封存病历后按医疗纠纷程序处理完毕，科室为普外科肿瘤外科。

新发生的11起投诉中，5起发生赔偿；3起正在解决中；1起欠费出院，后期需要继续治疗，但患者截止目前未来院沟通；2起答复患者后未再来院。医疗纠纷科室分布，妇产科5起，综合外科、普外科、骨一科、综合内科、心血管内科、耳鼻喉科各1起。

既往医疗纠纷结案3起，妇产科1起、骨科1起、神经外科1起。 2．原因分析 （1）医方原因起：

①手术操作原因引起损伤起6起，部分也存在病情告知不充分，患者预期过高，对可能发生的不良状况没有思想准备。其中妇产科4起，患者术中膀胱损伤或输尿管损伤；综合外科1起，患者碎石术中造成肾破裂，经司法鉴定，认为患者肾破裂的副损伤可以避免，该损伤与医方存在的过错有直接因果关系；综合内科1起，患者肠镜术后结肠穿孔。

②单纯沟通不充分、服务不到位导致患者对治疗结果不认可、不理解3起，普外科1起，患者肠套叠术后伤口不愈合，耳鼻喉科1起，患者耳道耵聍栓塞、胆脂瘤，妇产科1起，患儿剖宫产术后发生缺氧性脑病。

③心血管内科发生药物用量错误1起，患者口服药物地高辛护士告知口服剂量错误，导致患者恶心、呕吐等不适症状。

④手术方式选择与告知不充分1起，发生在骨外科，患者手术方式的选择未向患者全面告知，患者骨折术后内固定物断裂，经司法鉴定，认为手术方式非最佳手术方式，患者出院后复查发现病情变化未告知患方。

⑤未及时观察发现病情，推诿患者，告知不充分1起，发生在神经外科，患者二次脑出血未及时发现，导致患者脑疝。

⑥病历书写缺陷，医生根据化验结果对病情估计不足，诊断错误，手术时间及方式选择欠佳，病情变化未予重视1起，发生在妇产科，患者以“左附件肿物性质待查，左卵巢囊肿？”入院，后期诊断为未成熟畸胎瘤、盆腔及腹壁肿瘤种植，患者认为医院对患者的诊断与治疗有延误，经内蒙古自治区医学会医疗事故鉴定，属于三级丙等医疗事故，虽我院对鉴定结论进行了申诉，但被驳回。

（2）患方原因起：

未遵出院医嘱造成损伤1起，发生在骨外科，患者骨折术后出院，复查时发现骨折内固定物断裂，我院答复患者后，虽然患者未再来院，但在一定程度上也反映出可能存在未进行有效告知与沟通的情况。

综上所述，临床工作中应该注意以下问题：第一，医生对患者采

取的诊疗方案要合理、各项手术操作要熟练；第二，医患沟通要及时、有效，告知的内容要全面，使患者在术前对发生的各种不良后果及并发症能够予以接受；第三，医生对患者的病情变化要给予足够重视；第四，病历书写要规范，病历书写的质量对医疗事故鉴定或司法鉴定结果有时起到决定作用，尤其是病情告知与医患谈话记录及签字要及时、真实、全面。

三、人员培训与考核

科室每月至少两次业务学习，包括三基三严、临床诊疗指南与操作技术规范；同时，每季度组织三基三严考试，每月120急救中心与急诊科考试，不定期进行基本操作技术培训与技能考核， 积极参与北京大学人民医院医疗服务共同体组织的病例讨论与视频讲座等。

科室业务学习与全院培训考核也是提升科室及医院整体医疗质量的有效方法，通过多种形式的培训与考核，能够提高临床医生对专业知识的理解与掌握能力、分析解决复杂疑难病例的能力等各方面综合素质，对各学科人员掌握本专业新技术、新进展起到积极的促进作用。

部分科室对此项工作重视不够，业务学习流于形式、应付检查，没有真正将科室业务学习认真开展，学习氛围不浓；同时，参与全院培训学习的积极性不高，一方面由于科室人员紧张、工学矛盾所致，另一方面，存在一定主观学习不主动的因素；定期进行专项考核时，个别医生态度不端正，没有认真学习，导致成绩不合格。

四、不良事件管理

2016年，我院各科室上报医疗安全不良事件29例。其中，设备器械使用和医疗处置事件11例，导管操作事件4例，非治疗意外事件4例，沟通不良事件3例，信息传递错误事件1例，患者不满1例，检验病理反射等技术侦查中丢失或弄错标本事件1例，基础护理事件1例，跌倒事件1例，针扎事件1例，方法（技术）错误事件1例。

设备器械使用和医疗处置事件占不良事件的三分之一，其次是导管操作事件、非治疗意外事件、沟通不良等，上述不良事件发生的主要原因是设备问题或操作错误，沟通告知不充分，缺乏工作经验等。 同时，发现部分科室对不良事件上报工作仍不够重视，甚至发生医疗争议或纠纷后仍未将事件上报，发生的医疗纠纷中，仅1例上报了不良事件，其他医疗纠纷均未上报不良事件。今后工作中，要加强对此制度的学习与宣传，继续督促各科室认真执行。

五、临床路径

5月份开始，医院正式实施140个临床路径病种，11月份临床路径电子信息系统正式上线使用。2016年出院患者17716人，符合临床路径诊断的共计90个病种、2507个患者病例，进入临床路径管理1527例，入组率为8.62%，入径率60.91%，路径完成1379例，入径完成率90.31%。全院整体临床路径入组率未达到出院患者30%的管理要求，主要存在以下几方面问题：

（一）个别科室主观开展此项工作的积极性较差，依从性较低，寻找客观原因少开展临床路径病种。

（二）回避诊断，避免进入临床路径管理，诊疗方案未按第一诊

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