云南新生儿疾病筛查实施细则(4)

八、主要指标

该年该地新生儿疾病筛查 1.新生儿疾病筛查率= ×100%

人数 该年该地活产数

该年该地新生儿苯丙酮尿症筛查人数 2.新生儿苯丙酮尿症筛查率= × ×100% 该年该地活产数

该年该地新生儿甲状腺功能减低症筛查人数 3.新生儿甲状腺功能减低症筛查率= 该年该地活产数

该年该地新生儿听力筛查人数 4. 新生儿听力筛查率= ×100%

该年该地活产数 - 13 -

×100%

附件9

云南省新生儿听力筛查登记表

云南省 市 县新生儿听力筛查登记表 筛查编号 高危因素 住母亲 母亲分娩 院姓名 年龄 方式 号 性别 民体重胎龄（周） 族 (g) 出生日期

检查日期

初筛结果 OAE(DP)

OAE(DP) 复筛结果 AABR

检查日期 家联系庭邮编 电话 住址

病房 1、“筛查编号”填写所在县第一个字的拼音+年+月+日+编号 2、“病房”选项－可填写“产科”或“儿科”“NICU”

3、每次发出的工作表命名方式：筛查年月日至筛查年月日，例如：20090202-20090208 4、表格不能出现“空项”，暂时填写“无”。

5、“AABR”项未开展或已开展但未检查可填写“未开展”“未检查”

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附件10

新生儿听力筛查和检测季报表

填表单位： 年 第 季度

初筛数 （人） 初筛结果 通过数 （人） 未通过数 （人） 总数 （人） 复查数 本院所 复查数 外院所 复查数 复查结果 通过数 （人） 未通过数 （人） 未通过数中 已转诊人数 月份 合计 填表说明：

①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。

②复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。

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附件11

新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单

检查单位： 编号： 家长姓名：

新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 初查日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 时 检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE） 2.快速脑干诱发电位（AABR）

检查结果：右耳（1）通过（2）未通过

左耳（1）通过（2）未通过 意见： １．通过

２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。

３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。

检查者签名： 报告时间： 年 月 日 备注：

1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！

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附件12

听力障碍儿童个案登记表

一、一般情况

姓名： 性别： 民族 出生日期： 年 月 日；年龄： 岁 月 天 小时 家庭住址： 邮编： 联系电话： 父亲姓名： 年龄： 岁 职业： 母亲姓名： 年龄： 岁 职业： 二、筛查方法： 筛查时间： 年 月 日 三、筛查结果：

⒈左耳未通过 ⒉右耳未通过 ⒊双耳均未通过 四、个人情况：

⒈出生情况：第 胎，第 产，出生体重 （Kg），单胎／双胎／多胎

⒉分娩方式：顺产／早产／足月产／过期产／负压吸引／产钳／剖宫产 ⒊出生缺陷：无、有（详述）

⒋胎儿窘迫：无、有 Apgar评分1分钟 5分钟 ⒌产伤：无、有（产伤部位） ⒍羊水：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度

⒎异常分娩：无 臀位 脐带绕颈 胎膜早破 ⒏头颅、五官畸形：无、有（畸形部位）

⒐出生后感染：无 有 病因 病程 ⒑出生后患病：无 有 病因 病程 ⒒头部外伤史：无、有

⒓耳毒性药物应用史：（如氨基糖类：链霉素、卡那霉素、妥布霉素和/

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