家庭访视记录表 - 图文

附件1

新生儿家庭访视记录表

姓名： 编号□□－□□□□□

0未知的性别 1男 2女 □ 性 别 9未说明的性别 身份证号 父亲 姓名 母亲 姓名 出生孕周 周 职业 职业 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □ □□□□ □□ □□ 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □/□ 助产机构名称 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 新生儿窒息 1无 2有 （轻 中 重） 是否有畸型 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 体温 ℃ 脉率 次/分钟 眼 1未见异常 2异常 □ 耳 1未见异常 2异常 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 心肺 1未见异常 2异常 □ 腹部 1未见异常 2异常 □ 喂养方式1纯母乳2混合3人工 □ □ □ □ □ □ □ □ 呼吸频率 次/分钟 □ □ □ □ 面色1红润 2黄染 3其他 □/□ 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 肛门 1未见异常2异常 外生殖器1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常2异常 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 □/□ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 □/□/□/□

填表说明

1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。 2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。

7.查体

眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。

耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。

鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。

口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。

肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。

外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。

8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多。

选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长

附件2

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□－□□□□□ 项目 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 面色1红润2黄染3其他 皮肤 1未见异常2异常 前囟1闭合 ２未闭 cm× cm 眼1未见异常2异常 耳1未见异常2异常 出牙数(颗) 体 格 检 查 心肺1未见异常2异常 腹部1未见异常2异常 脐部1未见异常2异常 四肢1未见异常2异常 佝偻病症状 1无2夜惊3多汗4烦躁 佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟 8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿 肛门/外生殖器 1未见异常2异常 血红蛋白值（g/L） 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 其他 满月 上 中 下 上 中 下 3月龄 上 中 下 上 中 下 6月龄 上 中 下 上 中 下 8月龄 上 中 下 上 中 下 ————— ————— ————— ————— ————— ————— ————— 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 转诊 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1喂养指导 1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防 1喂养指导 2母乳喂养 3疾病预防 1喂养指导 2预防意外伤害 3疾病预防 2母乳喂养 3疾病预防 指导 下次随访日期 随访医生签名 填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。

（2）3月龄时：

皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。

耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。 出牙数：按实际出牙数填写。

心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。

（3）6月龄和8月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。

4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。

附件3

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□－□□□□□ 项目 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色1红润2其他 皮肤1未见异常2异常 前囟1闭合 ２未闭 cm× cm 眼1未见异常2异常 耳1未见异常2异常 体 格 检 查 出牙数（颗） 心肺1未见异常2异常 腹部1未见异常2异常 四肢1未见异常2异常 步态1未见异常2异常 佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅 4枕秃5肋串珠6肋外翻 7肋软骨沟8鸡胸 9手镯征10“O”型腿 11“X”型腿 血红蛋白值（g/L） 户外活动 小时/日 服用维生素D IU/日 发育评估 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 其他 12月龄 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 18月龄 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 24月龄 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 30月龄 ___ 上 中 下 ___ 上 中 下 ————— ————— ————— ————— ————— ————— ————— ————— 1无2有 □ 1无2有 □ 机构及科室： 1无2有 □ 机构及科室： ————— 1无2有 □ 机构及科室： 转诊 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 1喂养指导 1喂养指导 2意外伤害 3预防疾病 1膳食指导 2意外伤害 3预防疾病 1膳食指导 2意外伤害 3预防疾病 2意外伤害 3预防疾病 指 导 下次随访日期 随访医生签名

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