电力建设监理基本表式第三版[1]

**********************工程

监理基本表式

（第三版）

编制： （业主） （监理）

审核： （业主） （监理）

批准： （业主） （监理）

（业主电厂）公司 北京中唐电工程咨询有限公司

2010年 08 月10日

编 制 说 明

1、 本版监理基本表式（第三版）是在电力工程建设项目监理基本表式（第二版）的基

础上编制，自2010年08月10日起执行，原典型表式（第二版）同时作废。 2、 编制依据：

(1) 电力建设工程监理规范（DL/T5434-2009）； (2) 大唐集团公司、中国电力相关管理规定； (3) ***************工程部相关管理规定。

3、 本表式分为A、B、C、D四类，A类表式由承包单位填写，B类表式由监理单位

填写，C类表式由设计单位填写（本工程委托设计监理后，采用此表式），D类表式为通用表式。每份表式下注明的份数仅为各单位传递过程中保留份数，填表单位必须考虑归档和竣工交付要求的份数。

4、 监理单位签字栏中总监理工程师可以将签字权以书面形式授权给总监理工程师代

表（副总监理工程师），工程开工报审表、工程复工申请表、工程暂停令、工程款支付申请表、工程竣工报验单等国家规定不得授权项除外。

5、 工程处主任/副主任、总工在法律法规允许范围内可以将签字权以书面形式授权给

指定人员。

6、 工程名称、合同编号填写必须与所签工程合同书上的标准名称、编号完全一致。 7、 本表式内容填写一般采用小四号宋体。

8、 本表式中相互联系的各种表单，均应按规定流程和期限处理，不得延误，以免影响

工程进展。

9、 随着工程进展，基本表式可以根据工程实际情况进行修订或升版。

电力工程建设项目监理基本表式（火力发电工程）

1 A类表（承包单位用表）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 标识号 A01（CSPP-KJ） A02（CSPP-KJ） A03（CSPP-KJ） A04（CSPP-KJ） A05（CSPP-KJ） A06（CSPP-KJ） A07（CSPP-KJ） A08（CSPP-KJ） A09（CSPP-KJ） 名 称 工程开工报审表 工程复工申请表 施工组织设计报审表（项目管理实施规划） 方案报审表 分包单位资格报审表 单位资质报审表（试验检验单位/主要材料、构配件及设备供货商） 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员） 工程控制网测量/线路复测报审表 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 主要测量计量器具/试验设备检验报审表 质量验收及评定项目划分报审表 工程材料/构配件/设备报审表 主要设备开箱申请表 验收申请表 中间交付验收交接表 计划/调整计划报审表 费用索赔申请表 监理工程师通知回复单 工程款支付申请表 工期变更报审表 设备/材料/构配件缺陷通知单 设备/材料缺陷处理报验表 工程竣工报验单 10 A10（CSPP-KJ） 11 A11（CSPP-KJ） 12 A12（CSPP-KJ） 13 A13（CSPP-KJ） 14 A14（CSPP-KJ） 15 A15（CSPP-KJ） 16 A16（CSPP-KJ） 17 A17（CSPP-KJ） 18 A18（CSPP-KJ） 19 A19（CSPP-KJ） 20 A20（CSPP-KJ） 21 A21（CSPP-KJ） 22 A22（CSPP-KJ） 23 A23（CSPP-KJ）

2 B类表（监理单位用表）

序号 1 2 3 4 标识号 B01（CSPP-KJ） B02（CSPP-KJ） B03（CSPP-KJ） B04（CSPP-KJ） 名 称 监理工作联系单 监理工程师通知单 工程暂停令 设计文件图纸评审意见及回复单 序号 5 标识号 B05（CSPP-KJ） 名 称 旁站监理记录表 3 C类表（设计单位用表）

序号 1 2 3 4 D类表（通用表）

序号 1 2

标识号 D01（CSPP-KJ） D02（CSPP-KJ） 名 称 工程联系单 工程变更申请单 标识号 C01（CSPP-KJ） C02（CSPP-KJ） C03（CSPP-KJ） 名 称 图纸交付计划报审表 设计文件报验表 设计变更通知单报验表

表A.1 工程开工报审表

表号：A01(CSPP-KJ) 工程名称： 编号： 致 项目监理机构： 我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 □施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； □各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； □施工图已会检； □技术交底已进行； □质量验收及评定项目划分表已报审； □工程控制网测量/线路复测资料已审核； □质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； □特殊工种/特种作业人员满足工程要求； □本工程的施工人力和机械已进场； □物资、材料准备能满足连续施工的需要； □计量器具、仪表经法定单位检验合格； □分包单位资格审查文件已报审； □试验（检测）单位资质审查文件已报审； □上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明： 1、本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各存两份。 2、报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。 3、项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。

表A.2 工程复工申请表

表号：A02(CSPP-KJ) 工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各两份。

表A.3 施工组织设计报审表

（项目管理实施规划）

表号：A03(CSPP-KJ) 工程名称： 编号： 致 项目监理机构： 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织设计（项目管理实施规划）。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各两份。

表A.4 方案报审表

表号：A04(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持方案，请审查。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目临监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各两份。特殊施

工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.5 分包单位资格报审表

表号：A05(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包单位的全部责任，请予审批。 附件：1、分包单位资质材料。 2、分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 工程量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1、本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各两份 2、如无分包工程，则也需承包单位确认。

表A.6 单位资质报审表

（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

表号：A06(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。 附件： □ 本工程的试验项目及其要求。 □ 试验室的资质证明文件。 （资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） □ 供货商的资质证明文件。 （营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等） 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各两份。

表A.7 人员资质报审表

（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

表号： A07(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 姓名 岗位/工种 证件名称 证件编号 发证单位 有效期 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位两份。

表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表

表号：A08(CSPP-KJ)

工程名称： 编号： 致 项目监理机构： 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。 附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程审核意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师： 日 期： 本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位两份。

表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表号：A09(CSPP-KJ)

工程名称： 编号： 致 项目监理机构： 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称 附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期：

项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位两份。

编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表

表号：A10(CSPP-KJ)

工程名称： 编号： 致 项目监理机构： 现报拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 器具名称 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位两份。

编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 表A.11 质量验收及评定项目划分报审表

表号：A11(CSPP-KJ)

工程名称： 编号： 致 项目监理机构： 现报上 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件： 工程质量验收及评定项目划分表。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各两份。

表A.12 工程材料/构配件/设备报审表

表号：A12(CSPP-KJ)

工程名称： 编号： 致 项目监理机构： 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。 附件：1、数量清单。 2、质量证明文件。 3、自检结果。 4、复试报告。 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设施文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章） 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位两份。

主要设备开箱申请表

工程名称： 编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理机构： 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。 附件：拟开箱设备清单。 承包单位（章） 负责人： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章） 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式 五 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、供货商（制造厂）各一份，承包单位两份。

表A.14 验收申请表

表号： A14(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：自检报告。

承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位两份。

表A.15 中间交付验收交接表

表号：A15(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。 移交承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 接收单位查验意见： 接收单位（章） 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：

本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各两份。

表A.16计划/调整计划报审表

表号：A16(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 现报上 工程 计划/调整计划，请审查。 附件： 计划/调整计划 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1、本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计

划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。

2、本表一式 六 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各两份。

表D.1 工程联系单

表号：D01(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致: 主题： 内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明：

本表至少一式 四 份，由承包单位填写，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位两份，抄

送相关单位。

表D.2 工程变更申请单

表号：D02(CSPP-KJ)

工程名称： 编号：

致 项目监理机构： 由于 原因，兹申请工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：变更详细说明（包括费用计算）。 提出单位（章）： 负 责 人： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 设计单位意见（或另附变更通知单、处理方案）： 设计项目部（章）： 设计代表： 日 期： 建设单位意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：

1. 工程变更提出单位应附详细说明，涉及费用变更时，应附费用变更计算。项目监理机构审查确有

必要变更，签署监理意见，设计单位出具设计意见后，报建设单位审查。建设单位同意后，由设计单位出具变更通知单，经监理机构组织会检后，承包单位实施。 2. 本表一式 七 份，建设单位、项目监理机构及提出单位各两份，设计（制造）单位存一份。

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