1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
病人常规进行颅骨牵引（其中有5例病人入院时已行颅骨牵引），质量为4～6 kg，平均5 kg，牵引时间3～8 d，平均6 d。牵引中有6例病人症状改善,5例无缓解，1例加重。牵引后复查X线片，其中5例有改善，但未完全复位，7例无明显变化。
1.2.2 手术方法
①前路松解手术:病人取仰卧颈过伸位，术中持续行颅骨牵引，局麻成功后，平甲状软骨上缘水平取右颈前横切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，再沿血管鞘与内脏鞘之间钝性分离进入，直至枢椎与寰椎前弓前面的椎前筋膜并松解周围组织，切开椎前筋膜，在“C臂”透视下用磨钻沿寰椎前弓后方与枢椎齿状突之间小心磨除增生的组织并尽量向头侧磨除。尽量在寰椎后方与齿状突前方磨出一骨面，再从髂前上棘取全厚层髂骨块备用，常规引流缝合。②后路自体髂骨植骨融合手术：取侧卧位，局麻成功后，取枕颈部后正中切口，依次切开各层，显露部分枕骨、寰椎后弓及C2～C3棘突椎板和侧块关节。5例病人行寰枢椎融合，用咬骨钳咬除枢椎棘突，用高速磨钻分别在寰椎后弓上缘和寰椎后弓与枢椎椎板之间磨除此区域的软组织，备好植骨床。用AO重建钛板预弯成弧形（图1），取两块自体髂骨块，大小约2 cm×1 cm×1 cm，置于寰椎后弓与枢椎椎板之间两侧，用侧块螺钉固定重建钛板。③枕颈融合手术：7例枕颈融合病人行后路枕肌下减压、枕颈融合术。行枕骨大孔后缘减压，用高速磨钻沿枕骨大孔周围磨出直径约3.5 cm的圆形区域开窗减压。然后先行C2椎弓根螺钉的钻孔准备，再行C2～C3侧块螺钉固定，最后行枕部螺钉固定。再把开窗取下的骨块回植。并把自体髂骨块置于周围， 紧密缝合包括枕肌在内各层组织使植骨块固定牢靠，放置引流管后固定切口。
术后常规应用甘露醇、糖皮质激素和抗生素。引流管术后48 h内拔除。颈前路切口术后1周拆线，颈后路切口术后11 d拆线。术后3周带颈托下地活动。出院时复查X线片。
1.3 统计学处理
采用SPSS 12.0及PPMS 1.5[2]统计软件对术前及术后所有病人的JOA评分进行统计学处理。
2 结 果
12例病人术后均得到随访，时间6～12个月，平均9个月。术前病人JOA评分为9.83～12.76分，平均（11.25±1.35）分;随访病人JOA评分为11.89～14.45分,平均（13.17±1.28）分，手术前后评分比较差异有显著性（t=15.53，P＜0.01）。随访X线片所有病例植骨区在6个月内均达到骨性融合。无1例出现内固定松动或断裂，术后MRI显示受压脊髓减压充分，所有病人一期手术获得满意的临床效果。
3 讨 论
3.1 寰枢椎脱位的病因及手术方法
寰枢椎脱位的病因有创伤、炎症、先天性畸形、类风湿关节炎、结核、肿瘤及医源性损伤等。难复性寰枢椎脱位指经大重力颅骨牵引（甚至在麻醉后肌肉松弛的情况下）也无法复位的寰枢关节脱位。传统的手术方法多采用经口腔前方减压，切除压迫延髓、脊髓的齿状突或枢椎椎体的后上部，有时也行附加寰椎后弓减压，然后原位枕颈融合。其缺点如下。①寰椎前脱位时齿突或椎体位置很深，用器械切除非常困难和危险。②切除最深层骨质时易撕破硬脊膜，引起脑脊液漏或脊髓损伤。③对陈旧性齿突骨折或先天性齿突不连导致的寰椎前脱位需切除大部分枢椎椎体才能彻底减压，势必造成寰枢关节失稳。④不能纠正鹅颈畸形[34]。王超等[4]采用经口咽入路寰枢关节松解复位结合后路坚强内固定及植骨融合的方法治疗难复性寰枢椎脱位，效果较好。
3.2 经口咽入路与经颈入路前路松解的比较
经口咽入路处理寰枕交界区的病变和损伤已被神经外科和骨科医生应用多年[56]。但由于手术野显露困难、手术风险较大及术后并发症较多，未能广泛开展。术后感染为其重要的并发症之一，据报道，切口感染率可高达31.6%[7]。经口咽入路治疗寰枢椎脱位具有减压充分、复位满意的优点，但因手术部位特殊，术野小，显露相对困难，对技术要求较高且并发症后果严重[8]。经口咽前路手术并发感染的原因有如下。①口咽是呼吸通道，正常情况下，隐藏有大量条件致病菌。当机体抵抗力下降或局部损伤及血循环差时，易继发感染。②术前准备不充分，如口咽感染灶未治愈，术前没有使用有效抗生素。③咽后壁软组织较薄，抗感染能力低，细菌容易入侵。 但经口咽前路松解仅做寰枢椎前方的松解,不切除齿突,大大简化了手术的复杂性,缩短手术时间,降低脊髓损伤、脑脊髓感染、截瘫的发生率和病死率。应当说,这是治疗难复性寰枢椎脱位技术与理念的进步。总之,寰枢关节是头颈部旋转活动的非常主要的关节,不可随意融合。
百度搜索“70edu”或“70教育网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，70教育网，提供经典医药类难复性寰枢椎脱位的临床治疗观察(2)在线全文阅读。
相关推荐：
