不同剂量舒芬太尼对左旋布比卡因硬膜外自控镇痛效果的影响(3)

    2.4  不良反应  与Ⅰ组比较，Ⅲ组﹑Ⅳ组和Ⅴ组24 h内恶心、呕吐及瘙痒等副反应发生率显著增高（P＜0.05），Ⅱ组和Ⅰ组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与Ⅲ组比较，Ⅳ组和Ⅴ组副反应发生率显著增高（P＜0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅲ组﹑Ⅳ组和 Ⅴ组需追加曲马多辅助镇痛病例数显著减少（P＜0.05），见表4。表4  五组病人恶心呕吐等不良反应及其追加 曲马多的比较注：与Ⅰ组比较，*P＜0.05，#P＜0.01；与Ⅲ组比较，△P＜0.05，▲P＜0.01
    3  讨论
    Murdoch等［3］研究表明，以6 ml/h速率硬膜外输注0.25%Levob术后镇痛效果良好，但有22%（n=32）病人下肢肌力不能恢复，而以相同速率输注0.125%Levob则96%病人肌力可完全恢复正常。因此本研究选择左旋布比卡因浓度为0.125%，结果术后病人下肢肌力恢复良好。本研究中五组研究对象运动阻滞评分均为0级，提示增加Suf剂量不会增强Levob的运动阻滞程度，这与阿片类药与局麻药的协同作用主要强化对传入神经阻滞有关［4］。因此本研究的主要目的在于对不同剂量Suf与0.125%Levob配伍的镇痛效果和不良反应的观察及其最佳剂量的选择。

    Suf是一种新合成的强效阿片类镇痛药，对μ受体的亲合力，其静脉镇痛效价是芬太尼8～10倍［5］。有研究认为［6］，Suf硬膜外镇痛的用量较其静脉镇痛用量多49%，并对其相关机制提出质疑，而另一项研究［7］发现硬膜外持续输注局麻药布比卡因，Suf镇痛硬膜外用量显著少于其静脉用量，表明局麻药可增强硬膜外阿片类药的镇痛效果，这与局麻药可改变脊髓阿片受体构象，使阿片药更易与其相应受体结合，并增强阿片药对脊髓的抑制作用有关［8］。而本研究III组﹑IV组和V组结果显示Suf可明显增强0.125%Levob的镇痛效果，这一研究结果与其是一致的。局麻药与阿片类药硬膜外给药具有协同镇痛效应，这与阿片类和局麻药作用于脊髓不同部位及其不同离子通道有关。阿片类药作用于脊髓胶质层阿片受体，局麻药则通过阻断来自神经根和背根神经节的上传冲动产生镇痛作用［8］；而细胞电生理学研究显示阿片类药抑制腺苷酸环化酶，减少cAMP的产生，关闭细胞膜钙离子通道，阻断钙离子内流并开启钾通道，抑制突触前神经递质释放，导致细胞膜超极化和神经细胞兴奋下降，而局麻药则抑制钠离子通道，开启钾通道，阻断高频率的神经刺激［9］。研究发现，硬膜外给药后，其周围脑脊液中Suf浓度是其血浆浓度的4倍，提示脊髓镇痛是其机制之一［10］，但本研究I组和II组结果显示，0.125%Levob混合0.25 μg/ml Suf其镇痛强度较I组并没有显著增加，提示未达到足够剂量的舒芬太尼并不能达到临床镇痛目的。
    本研究结果显示III组﹑IV组和 V组镇痛效果较I组和II组明显改善，提示Suf剂量高于0.5 μg/ml与0.125%Levob配伍均有临床意义。与其它阿片类药相同，Suf也是阿片受体激动剂，可产生呼吸抑制、镇静、恶心、呕吐和瘙痒等副反应。呼吸抑制和过度镇静是阿片类药静脉镇痛常见并发症，而本研究均以硬膜外给药，因此未见呼吸抑制和过度镇静现象。但IV组和V组结果显示恶心、呕吐及瘙痒副反应明显高于I组、II组和III组，但镇痛效果与III组相似，提示Suf剂量高于0.75 μg/ml并不能显著增强0.125%Levob镇痛强度，又因其副反应明显增加，表现出剂量封顶效应。目前，与阿片类药相关的恶心、呕吐机制不是很明确，但临床上对恶心、呕吐的预防及治疗均有较好的措施。但与其相关的瘙痒是临床必须解决问题之一，可能与阿片类药透过硬脊膜进入脑脊液后向头端运动作用于三叉神经核［12］或脊髓后角存在的五羟色胺三型受体有关［13］，本研究结果显示IV组和V组瘙痒发生率明显高于III组，提示Suf剂量增加是瘙痒发生率增加的主要因素，因此临床选择适当剂量的Suf与局麻药配伍是有临床意义的。

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