兵团广播电视大学开放教育护理专业专科综合实践环节手册(1)(5)

分 校 领 导 小 组 意 见 成绩： 盖章： 负责人签名： 年 月 日 兵 团 电 大 终 审 意 见 终审成绩： 盖章： 审核教师签名： 年 月 日

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附件四:兵团广播电视大学护理专业护理计划

一. 一般资料

科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 姓名 性别 □ 男 □女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度

医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 □家属 □其他 入院方式 □步行□扶行□轮椅□平车 入院诊断 确定诊断 既往史 □无 □有 □糖尿病 年□高血压 年□冠心病 年□脑血管病 年□其他 家族史 □无 □有 / 过敏史 □无 □有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 □无 □有 吸烟史 / 年 / 支/天，饮酒史 / 年 / /天，其他 生育月经史 月经史 / ，孕产史 /

入院原因（主诉＋现病史）

二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）

1．饮食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 量 平时 近2天 平时 ml 近2天 ml

3．大便情况 平时 近2天

5．睡眠情况 时间 质量 药物 其他 近2天 独立 协助 依赖 其他 平时 h 平时 近2天 h 近2天 次数 次/天 次/2天 性状 颜色 其他 4．小便情况 次数 量 颜色 尿管 其他

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平时 2．饮水情况

6．自理情况

次/天 次/天 ml ml 种类 其他

7．目前自我感觉

8．精神情绪 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 9．对疾病认识 □不了解 □部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解）

三．与疾病相关的异常辅助检查结果

□血常规 □血生化 □ECG □x－ray □其他

四．身体评估

生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般状态 发育 □正常 □异常 营养 □正常 □异常 体位 □自主 □被动 □强迫

神志 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 □不合作

皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 皮肤完整性 □完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他 与疾病相关体征

五．主要治疗与护理

2．主要护理（医嘱内容）

1．主要治疗（原则与药物/手术名称）

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六、护理计划单 护理诊断 预期 日期 与依据 目标 护理措施 日目标 签名 期 评价 - 24 -

七、护理记录单

姓名 科室 床号 住院号 日 期 时 间 内 容 签 名

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