分 校 领 导 小 组 意 见 成绩: 盖章: 负责人签名: 年 月 日 兵 团 电 大 终 审 意 见 终审成绩: 盖章: 审核教师签名: 年 月 日
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附件四:兵团广播电视大学护理专业护理计划
一. 一般资料
科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 姓名 性别 □ 男 □女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度
医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 □家属 □其他 入院方式 □步行□扶行□轮椅□平车 入院诊断 确定诊断 既往史 □无 □有 □糖尿病 年□高血压 年□冠心病 年□脑血管病 年□其他 家族史 □无 □有 / 过敏史 □无 □有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 □无 □有 吸烟史 / 年 / 支/天,饮酒史 / 年 / /天,其他 生育月经史 月经史 / ,孕产史 /
入院原因(主诉+现病史)
二.日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后)
1.饮食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 量 平时 近2天 平时 ml 近2天 ml
3.大便情况 平时 近2天
5.睡眠情况 时间 质量 药物 其他 近2天 独立 协助 依赖 其他 平时 h 平时 近2天 h 近2天 次数 次/天 次/2天 性状 颜色 其他 4.小便情况 次数 量 颜色 尿管 其他
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平时 2.饮水情况
6.自理情况
次/天 次/天 ml ml 种类 其他
7.目前自我感觉
8.精神情绪 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 9.对疾病认识 □不了解 □部分了解 □完全了解 (□希望了解 □不希望了解)
三.与疾病相关的异常辅助检查结果
□血常规 □血生化 □ECG □x-ray □其他
四.身体评估
生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般状态 发育 □正常 □异常 营养 □正常 □异常 体位 □自主 □被动 □强迫
神志 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 □不合作
皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 皮肤完整性 □完整 □不完整 压疮(部位及程度) 其他 与疾病相关体征
五.主要治疗与护理
2.主要护理(医嘱内容)
1.主要治疗(原则与药物/手术名称)
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六、护理计划单 护理诊断 预期 日期 与依据 目标 护理措施 日目标 签名 期 评价 - 24 -
七、护理记录单
姓名 科室 床号 住院号 日 期 时 间 内 容 签 名
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