椎板切除术后硬膜周围粘连机制及其预防的研究现状

                     作者：胡光蕾 褚言琛 王志杰 邹云雯

【关键词】  椎板切除术;硬膜;瘢痕;综述
　　椎板切除术是脊柱外科常用的手术方式之一，腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症病人在椎板切除术后腰部手术失败综合征(FBSS)发生率为10%~40%[1-2]。FBSS的原因很多且非常复杂，其中硬膜外瘢痕增生被认为是引起FBSS的重要原因。如何预防或减少椎板切除术后硬膜外瘢痕形成,对提高下腰椎手术疗效具有重要意义。针对这一课题，国内外学者进行了大量的临床和实验研究，现综述如下。
　　1粘连形成机制理论
　　1948年，KEY 和FORD通过动物实验和临床资料分析，提出了椎板切除术后硬脊膜外纤维化及粘连、瘢痕形成的前源学说[3]。 LAROCCAD等于1974年提出了瘢痕形成的后源学说，指出背侧损伤的骶棘肌粗糙面的成纤维细胞侵入肌间血肿是术后瘢痕形成的主要原因，其次为手术剥离的椎板骨纤维层，并将覆盖与椎板切除部位及向椎管内延伸的纤维层称之为椎板切除膜，从而提出了“椎板切除膜”理论[2]。SONGER等[4]又提出了纤维化形成的“三维立体学说”，即硬脊膜周围的纤维化既来自后方损伤的骶棘肌，也来自前方的纤维环和后纵韧带，同时前方的粘连会包绕神经根而导致侧方受累。目前尚未形成一个统一的认识，国内外学者多认为“椎板切除膜”理论和“三维立体学说”较为合理。
　　2防治方法
　　2.1改进术式
　　手术方式本身与硬膜外纤维粘连有一定的关系。大量的临床实践表明，大范围、粗暴的椎管内操作或反复多次椎管手术，常在硬膜周围形成严重的瘢痕组织和牢固的粘连。手术时在椎管内遗留组织碎屑及线头、棉纤维、橡皮引流片等异物可加重瘢痕组织增生，组织碎屑及异物可引发炎症反应，肉芽组织向其内部生长，最后将它们置换并转变为瘢痕组织。因而，提倡微创手术, 改进手术方法, 减少手术失误, 细致清除脱落的组织碎屑, 避免丝线头、棉纤维、橡皮引流条等异物遗留; 术中吸出及术后引流干净椎管内血肿, 也可降低局部炎症反应程度。控制或改变硬膜外炎症过程, 是临床上减少硬膜外瘢痕组织形成与粘连最基本也是最有效的措施[5]。相关研究表明，手术后脊柱的稳定性、黄韧带及硬膜外脂肪等硬膜外结构对防止硬膜粘连起关键作用[6]。由此提出了腰椎切除回植术、黄韧带保留腰椎微创切除术、保留椎板加椎管内置管冲洗术、“开窗”式椎间盘髓核摘除术等术式[7]，但这些手术方式本身仍然存在暴露范围较小,手术视野不清楚以及一定的手术风险等不足，其临床效果有待进一步验证。
　　2.2多种防粘连材料
　　MACMILLAN等[8]认为，理想的防止粘连的材料应该具有如下特性：柔韧性或半液体性、生物学中性、缓慢可吸收性。到目前为止用于动物实验或临床的预防硬膜外粘连的覆盖材料常用的有明胶海绵、胶原基质、聚乙烯醇凝胶、几丁糖、甲壳素、透明质酸凝胶等生化材料，亦可采用自体骨、自体脂肪等组织。
　　2.2.1明胶海绵1974年，LAROCCA等[9]发现明胶海绵可有效预防硬膜外局部瘢痕粘连。但是KELL等于1978年重复此实验却得到了相反的结果。多年来的相关研究也证实明胶海绵无防粘连作用，因其具有多孔结构，不能有效隔离成纤维细胞和血肿;而且其仅对早期防止纤维瘢痕粘连有一定的作用。因此，目前主张在椎管内手术部位应不用或慎用明胶海绵。
　　2.2.2硅胶LAROCCA等[9]将硅胶膜置于椎管切除部位的硬膜上，把硅胶膜制成管状物置于神经根周围，结果显示硬膜和神经根周围未出现瘢痕粘连。方月娥等[10]对应用该材料60例病人术后3.5年的随访资料表明，病人疼痛复发情况明显少于对照组，总优良率86%。周秉文等[11]研究显示，硅胶膜能减少瘢痕生成，有效预防硬膜外粘连，其作用优于自体游离脂肪移植。但硅胶制品不能被完全吸收，植入后作为异物长期在体内留存可产生机械刺激，目前尚缺乏远期效果的观察资料。

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