椎板切除术后硬膜周围粘连机制及其预防的研究现状(2)

　　2.2.3人体组织人体组织相对于其他材料具有最好的组织相容性，因而对其研究较为深入和广泛。
　　2.2.3.1自体脂肪移植一般认为，应用游离脂肪移植后有三种转归：血管再生而成活，部分溶解吸收，部分纤维细胞增生。由于影响因素不确定,导致近年来研究中对其防粘连效果争议较大。目前多数学者认为脂肪不能防止粘连，或仅在早期由于脂肪细胞内释放出的脂滴发挥防粘连的作用;但到中晚期受挤压或炎症因素等综合作用脂滴消失，遗留的纤维骨架仍与硬脊膜和肌肉粘连。脊髓电生理实验也证明，游离或带蒂脂肪组织移植防止硬膜周围纤维化与粘连可造成晚期脊髓传导功能障碍，该功能障碍与残存脂肪组织椎管内嵌入压迫有关。因此，目前临床极少采用脂肪移植预防椎板切除术后硬膜周围纤维化。
　　2.2.3.2自体骨移植KUIVILA 等在实验中用自体脂肪移植覆盖硬膜，并在脂肪上覆盖原纤维板及关节突的骨皮质，术后4周组织学观察见脂肪背侧纤维网状组织中有散在小骨化区;16周形成正常的椎板，这不仅减少了瘢痕与硬膜粘连，而且保证了术后脊柱稳定性的恢复。LAWSON等[12]用自体椎板移植与其他固体材料及空白对照比较，结果前者减少了硬膜和神经根周围的粘连，瘢痕亦最少。MEYER等在实验中也证实自体移植骨对实验动物无不良影响。但对于广泛的椎板切除，骨源受限制。
　　2.2.3.3自体中厚皮片移植宫良泰等[13]将自体中厚皮片置于硬脊膜表面，术后达15个月，硬脊膜与皮肤无任何粘连，硬脊膜本身并无明显的病理性改变。临床随访最长4年，病人无症状复发或新症状出现。实验中见到的上皮由原来的十几层退化为1~2层。电镜中见到的硬脊膜胶原纤维束排列正常，核染色质密度正常，上皮组织对硬脊膜无明显不良作用。分析原因可能是蛋白水解酶和吞噬细胞的作用，使上皮脱落的角蛋白逐渐减少甚至消失。
　　2.2.3.4其他人体组织MCMILLAN等在动物实验中采用网膜蒂状移植片预防椎板切除术硬膜外瘢痕粘连，收到良好的效果;亦有采用自体真皮移植于硬膜外间隙的报道，但对真皮本身是否有防止粘连的作用仍有争议。秦国斌[14]在实验中采用局部翻转的腰部浅层深筋膜作为介入膜覆盖椎板缺损，配以自体带蒂脂肪填压出血点和保护神经根，能够维持硬膜外的有限空间，防止纤维组织长入，预防硬膜外粘连，并能提高手术疗效，方便二次手术的进行，但棘上韧带则被认为无防粘连作用。
　　2.2.4生物膜生物膜是猪真皮经特殊加工制成的一种游离细胞的胶原基质，在人体内有微弱的抗原性。生物膜具有缓慢可吸收性、半通透性、柔软、光滑、组织相容性好、无毒性、低抗原性等特性，理论上是良好的预防粘连材料。1984年O’NEILLP等[15]提出应用取自真皮的生物膜的观点，但后来的研究不支持此观点，至今仍有争议。国产薄型生物膜取自于肠上皮，已成功用于防止屈肌腱粘连。在动物实验中发现生物膜防止硬膜粘连效果显著，在4~6周可有效防止硬膜表面瘢痕形成，在8~12周缓慢吸收，至20周溶解吸收完全。研究结果表明，生物膜作为隔离物，可有效防止硬膜粘连，为二次手术创造了良好的条件。至于应用生物膜所引起的副作用，有待进一步研究。
　　2.2.5生化材料常用有以下几种。
　　2.2.5.1ADCON-LADCON-L 是一种可以吸收的、液态的抗粘连胶状物，目前临床应用较为广泛。实验表明其可明显减少狗腰椎间盘切除模型的硬膜外纤维化，而且不影响后纵韧带和纤维环等周围组织的愈合[16]。一个ADCON-L 的298例前瞻性、多中心、随机双盲对照研究表明，术后6个月，经过MRI及临床评估，ADCON-L可以阻止术后硬膜外纤维化，减少瘢痕，提高椎间盘切除术后临床疗效，显著改善术后腰痛。细胞学分析表明，ADCON-L 能够抑制纤维母细胞的向内生长，但也有人认为使用ADCON-L 限制了破裂硬脊膜的修复，有导致脑脊液漏的可能。
　　2.2.5.2透明质酸钠透明质酸钠是具有较高黏度的高分子聚合物。SONGER等[17]用19 g/L的透明质酸钠进行实验研究，认为透明质酸钠可包围神经根和硬膜的各个方面，因而有效阻止了粘连;脂肪移植仅能在硬膜后方起作用，所以效果不如前者。国内樊天佑等[18]研究表明，高分子透明质酸钠具有屏障作用，能抑制成纤维细胞、炎性细胞的渗出，无局部与全身不良反应，使用方便、安全有效，是预防硬膜外粘连的良好材料。但目前研究认为透明质酸钠在早期防止粘连有一定的作用，晚期作用不明显。

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