莫旗义务教育均衡发展随班就读档案建设表格(3)

C12—3（3）

随班就读学生辅导教师登记表

姓 名 出生年月 学校名称 学校地址 聘用 性质 校长姓名 随读学生姓名 性别 民族 性别 学历 邮编 民族 教龄 照片 公办□ 民办□ 代课□ 出生年月 推荐单位 随读学生所在学校校长签字： （公章） 年 月 日 审批单位 （ ）旗市区教育局 年 月 日

C12—3（4）

随班就读（送教上门）特教理论学习笔记

学习时间 学习题目 学习教师 学 习 内 容 学 习 心 得

C12-4（1）

随班就读（送教上门）学生档案

学 校：班 级：学生姓名：辅导教师：

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一、学生基本资料

姓名 性别 出生 年月 残疾等级 文化 程度 文化 程度 年龄 入学前由谁看护 残疾类别 身体健康状况 就读学校 父亲 姓名 家 庭 情 况 母亲 姓名 家庭住址及 联系电话 经济状况 就读班级 工作单位及电话 工作单位及电话 学生基本情况描述 医院诊断证明 （可粘贴）

二、 学生背景资料

母孕期 母孕期服药史 母孕期情绪 母孕期营养 母孕期反映 学 生 发 育 史 及 既 往 病 史 学 生 发 育 史 及 既 往 病 史 母分娩年龄 分娩过程 喂养情况 健康、不健康、病名： 无、偶尔、经常。药名： 好、一般、不好 好、一般、差 重、一般、轻 母分娩季节 冬季 足月顺产、早产、难产、吸产、钳产、剖腹产 窒息（时间）： 过月产（时间）： 双胞胎（同、异性） 母乳： 开始说话年龄： 开始站立年龄： 行为表现情况 开始走路年龄： 开始自理大小便年龄： 行为问题表现 自卑、退缩、攻击、多动、多疑 （包括父母、兄弟姐妹、祖父母、叔伯、姑姨、外祖父母） 1、遗传性疾病表现在那几代人： 病名： 2、精神分裂症： 谁： 3、智力障碍： 谁： 4、家族中是否有近亲结婚，那一代 5、其他疾病： 谁 1、高烧： 岁 2、头外伤： 岁 3、癫痫： 岁 4、药物中毒： 岁 5、其他： 诊断医院： 诊断时间： 治疗史： 家庭病史 本人病史

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