莫旗义务教育均衡发展随班就读档案建设表格(4)

三、 学生现状能力分析

领域 现状分析 运动能力 生活自理 沟通能力 认知能力 社会交往能力

四、 综合结果分析

学生现状综合分析 障碍类别及 程度成因 学习的优劣与障碍 障碍的影响 特殊对策与措施 教育重点

C12—4（2）

---- 学年 度第 学期

随班就读（送教上门）学生个别化教学计划

学校名称 学生姓名 教师姓名

1．随班就读学生综合分析表

一、基本资料 学生 姓名 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 主要监护人 职业 职业 职业 联系电话 联系电话 联系电话 性别 出生 日期 邮政编码 班主任 出 生地 就读学校 年级 班级 二、家庭生活及学习环境 父 母 兄/弟 姐/妹 主要家庭成□大学以上 员及文化程□初高中 度 □初中以下 □大学以上 □大学以上 □大学以上 □大学以上 □初高中 □初高中 □初高中 □初高中 □初中以下 □初中以下 □初中以下 □初中以下 居住 条件 □与父母住一屋 □有独立寝室 □有起居室 □有独立客厅 □有阳台 □有独立餐厅 □有学习空间 □有自己的活动空间 住房类型： □平房 □楼房第 层 □其他 居住 居住小环境： □绿地 □休闲地 □临街 □其他 环境 居住大环境： □市区 □城郊 □农村 □其他 社区绿化 健身设施 环境 医疗 超市 其他 当孩子出现以下情况时家长用什么方法 家长孩子发脾气时 孩子愿望达不到时 教养态度 孩子不主动做家务时 孩子不听大人话时 孩子说谎时 孩子与他人有矛盾时 邻里 关系 □友好 □一般 □不友好 必要时 □可以得到帮助 □不易得到帮助 □无法得到帮助 □熟悉 □不熟悉 学习（班级）环境 班级 气氛 人际 关系 （简述班风以及对该生的接纳态度等） （简述该生与教师、同学和朋友关系等） 三、身心健康情况 一般 病史 身体 健康 服药 情况 特殊服 务需求 无 □求知欲较低，对学习兴趣不高 学习 动机 □有一定求知欲，依赖性强 □学习愿望不强烈，受情绪影响 □求知欲较高，能积极参与教学活动 □丢三落四、无规矩，不能完成作业 学习 □有一些学习习惯，但欠系统 □有一定的学习习惯，但潦草、正确率低 □有良好的学习习惯，能预习和复习 学习 参与 学习 品质 □放弃回避学习中的困难、挫折 □辅助下能面对、克服困难 □在陪伴下能克服困难 □能独立克服困难，正确面对挫折 □不当众说话，提问也不回应 □能被动回答老师的问题 □能主动举手发言和参与小组讨论 □有课上积极发言，喜欢参加各种活动。 □不能静坐，不会等候 注意 状态 □对感兴趣学习内容有短暂注意 □上课时大部分时间能注意听讲 □能够专注地学完一节课 表达 能力 □发音口齿不清，表达能力较差 □一定表达能力但欠完整 □能够表达完成的意思。 □表达能力较强，能与他人进行沟通 □不能适应班级生活，与同学无交□能在提示下理解直观、形象事物 认知 能力 □只能理解直观、形象事物 □有一定抽象概括能力和综合能力 □有与普通学生相同的认知能力 交往 能力 流 □能与个别同学比较自如的交往 □愿意与他人接触，参与活动 □与同学、老师交往自如，没有明显困难 （对特殊行为做客观描述、发生的频率，如单位时间内发生的次数和程度等） 个 性 心 理 特 征 习惯 特殊 行为观察

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