《疾病康复》实训指导总（全）+脑卒中康复(4)

括约肌控制 （7）大便管理 （8）小便管理 转移

（9）床-椅转移

（15）表达（言语表达和非言语表达） 社会认知 （16）社会交往 （17）解决问题 （18）记忆

根据患者是否需要他人帮助等情况，将患者的功能分为独立和依赖两大类，各包括了两个和五个功能级别，共计七个级别。其评分标准如下：

1）独立：无需他人帮助即可完成活动。包括两个功能等级，其评分情况如下：①7分：独立在合理的时间内规范而安全地完成活动，无需对活动进行修改或使用辅助器具。②6分：有条件的独立，即在活动中有一种或一种以上的下述情况：①需用辅助器具；②完成时间较正常时间长；③有安全方面的顾虑。

2） 依赖：需他人实施监护或给与身体上的帮助，否则不能进行该项活动。又可分为五个功能等级，每级得分及评分标准如下：①5分：需有人在一旁监护、提示或鼓励，无需对身体给予协助；或者需使用协助用品或需帮助穿上矫形器。②4分：最小量的接触身体的辅助，所需帮助仅限于轻轻接触，能自己完成整个活动的75%或以上。③3分：中等帮助，所需帮助多于轻轻接触，能独自完成整个活动的50%～75%。④2分：需最大量的帮助，患者仅能完成整个活动的25%以下。⑤1分：完全依赖他人，即仅能自行完成整个活动的25%以下。 （2）肌力的评定

徒手肌力分级标准

级别 0 1 2 3 4 5

名 称 零（zero,0） 微缩（trace,T） 差（poor,P） 尚可（fair,F） 良好（good,G） 正常（normal,N）

标 准 不可测知的肌肉收缩 有轻微收缩，但不能引起关节活动 在除重力状态下能做关节全范围运动 能抗重力作全关节全范围运动，但不能抗阻力

能抗重力、抗一定阻力运动 能抗重力、抗充分阻力运动

相当正常肌力的百分比/%

0 10 25 50 75 100

（3）痉挛的评定

自1964年Ashworth原始痉挛5级分级法建立以来，原理与PROM检查法相似的Ashworth分级法在临床上广泛应用，以对痉挛的严重程度进行分级评定。

1）评定标准

改良Ashworth痉挛评定量表

级别 0级 1级 无肌张力增加 肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然的卡住或释放 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均呈现最小的阻力 2级 肌张力明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易的被动移动 3级 4级 肌张力严重增高：被动运动困难 僵直：受累部分被动屈曲时呈伸展僵直状态，不能活动 评定标准

2）操作方法：检查者评定时，患者处于舒适体位，一般采用仰卧位，分别对双侧上、下肢进行被动关节活动范围运动。

3）特点：改良的Ashworth分级法具有较好的评定者间信度，评定方法也较为便捷；但这一方法不能区分痉挛和其他肌张力增高的障碍问题。

3．记录评定结果并进行分析。 4．制定康复目标。

5．对常见的脑瘫类型制定康复治疗方案。 （1）物理治疗/运动治疗

1）运动治疗要点：①头部的控制。②支撑抬起训练。③翻身训练。④坐位训练。⑤膝手立位和高爬位的训练。⑥站立和立位训练；步行训练。○7步行的进一步实用性训练。

2）运动治疗内容：以各类治疗技术为主。常用的方法有Bobath 法、Vojta

技术等。

Ⅰ 痉挛型——Bobath治疗技术 ①治疗目标

a．良好的坐位平衡。

b．坐位时上肢的所有机能（日常生活活动的自理）。 c．立位保持、步行。 ②应控制的模式

a．髋关节屈曲、内收模式。 b．脊柱的过度后弯或过度前弯。

c．肩胛带、躯干部、骨盆带的非对称模式。 d．伴有上肢内旋的肘屈曲、前臂旋前模式。 e．伴有髋关节屈曲或过度伸展的踝关节趾屈模式。 ③应促通的模式

a．髋关节伸展、外展、外旋模式。 b．髋关节与躯干部的抗重力伸展活动。 c．对称性发育。

d．由本体感觉反馈形成的身体认知觉。 e．伴有可动的上下肢支持。

f．上下肢各关节单位的分离运动或选择性运动。 Ⅱ 痉挛型——Vojta治疗技术 具体操作方法： ○1反射性腹爬 a．摆好出发姿势。

b．选择性给予诱发带一定方向和一定压力和时间的刺激（主诱发带共有4个，辅助诱发带共有6个）。

c．诱导出反射性腹爬运动。 ②反射性翻身 a．摆好出发姿势。

b．选择性给予诱发带一定方向和一定压力和时间的刺激（主诱发带共1个，

辅助诱发带4个）。

c．诱导出反射性腹爬运动。 ③选择性采用其他手技和各种变法

注意事项：①治疗安排一般一日4次，每次时间为10～30 min，每侧每次3～5 min，根据患儿情况而适当增减次数和时间。②接受手技操作的患儿应裸体。③进食后1小时内不宜治疗。④患重病、高热时应停止治疗。⑤治疗前后不宜洗澡。

Ⅲ 手足徐动型——Bobath治疗技术 ○1治疗目标

a．抑制非对称性姿势、肌张力的不稳定性、不自主运动。

b．促进对称性运动、随意运动的稳定性和准确性、肌张力的稳定性。 ②治疗要点

a．以抑制伸展模式为主。使姿势肌紧张稳定化，抑制阵发性的肌痉挛。当姿势肌紧张过度低下时，应用体重负荷、压迫抵抗来提高肌紧张，使之接近正常化。使患儿形成有秩序的、缓慢的、充分控制的运动。将运动限制于几个具有功能的模式上，缩窄其运动范围。

b．保持正常姿势，尽量减少刺激。从头部、肩、肩胛带、骨盆、脊柱、上肢开始，控制全身。注意身体成一线和头的正中位置，使全身呈对称姿势和保持中间位。

c．应用压迫、叩击刺激本体感觉、皮肤感觉的感受器。 d．应用反射抑制姿势模式抑制痉挛。

e．应用交替叩击和压迫叩击调整矫正反应、平衡反应、保护伸展反应，促通其发育。

Ⅳ 手足徐动型——Vojta治疗技术 根据需要选用（参见痉挛型脑瘫）。

（2）作业疗法：主要是进行各种日常生活活动能力的训练。

1）进食训练：包括：正确地进食的体位，通过下颌控制技术(图1，2)，纠正流涎，增加唇、舌的力量，增加咀嚼能力，控制伸舌，饮水以及自我进食的训练。

2）穿衣训练：具体情况具体对待。如下建议可供遵循：①如为偏瘫型脑瘫患儿，宜先穿偏瘫侧。②将衣物放在患儿能看得见和易取到的地方。③如上肢有屈曲痉挛，应先对上肢进行缓慢的牵伸，然后再将其带入衣袖内。④遇下肢伸直痉挛时，治疗师可将双手置于患儿的下腰部并轻轻用力，使其上身前倾，髋、腿屈曲，然后，再进行衣物的穿着。⑤刚开始穿衣训练时，可选择宽松的、易于穿脱的衣物。⑥开始穿衣活动的训练时，应让患儿从完成最后一步的动作做起，以让患儿获得某种成功感，从而提高对穿衣训练的兴趣，然后，逐渐增加所完成动作的步骤。如患儿能完成所有步骤的穿衣动作，要给他足够的时间，避免催促，在他完成得好或努力尝试时要给予鼓励。⑦对于经常将衣服穿倒或穿错左右鞋的患儿，应在衣服或鞋子上做其能够识别的提醒标记。⑧必要时，可使用辅助用具或对衣物进行改良，如用松紧带代替裤带，尼龙搭扣代替钮扣等以提高患儿在穿衣方面的独立能力。

3）用厕训练：具备膀胱、直肠的控制是保证用厕训练取得成功的先决条件。患儿必须具备头部和躯干控制，能用臀部坐住，膝部弯曲并分开，两脚平贴于地面才能独立坐于便器上，因此，适当的排便体位将有助于用厕训练取得成功。可将便器置于木盒内，或墙角，或三角椅内，此种方法可有效地帮助患儿保持双肩及双臂向前，髋部屈曲，提高其坐位下的稳定性和安全性。此外，唯有定时、规律的排便才可能将用厕的训练引向成功。当患儿坐在便器上时，要让其明白坐在便器上的目的，不要同时给他玩具，以免分散注意力。

（3）语言治疗

1）语言障碍特点：语言发育迟缓，发音器官功能障碍，交流意愿障碍及其他障碍。特点为语言发育迟缓和(或)运动性构音障碍。语言障碍的矫治是指言语及交流障碍的矫治。

2）矫治的原则：①最大程度降低导致障碍的原因。②确定目标，制定系统训练方案。③采用多种训练方法。④强调正确发音，使用规范语言。⑤语言训练结合实际，具有实用性。⑥采用简捷方法进行训练。⑦个别训练与集体训练相结合。⑧早期治疗。⑨家庭成员参与。⑩辅助或替代语言交流工具的使用。

3）矫治的主要内容：①日常生活交流能力的训练。②进食训练。③构音障碍训练。④呼吸训练。⑤语言发育迟缓训练。

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